Приложение ч (обязательное)

Полис страхования ответственности за неисполнение обязательств

СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ

Юридический адрес:____________________________________________

Банковские реквизиты:__________________________________________

Телефон:_______________Факс:_______________Факс:_____________

ПОЛИС

страхования ответственности за неисполнение обязательств

Выдан ________________________________________________________,

находящемуся по адресу ______________________________________________,

банковские реквизиты ________________________________________________,

в том, что на основании Правил Страховой компании ______________________

и заявления о приеме на страхование № ___ от «____» ______________200 __ г. с ним заключен договор страхования ответственности на случай неисполнения (ненадлежащего исполнения) своих обязательств по договору от «___» _________ 200__ г., заключенному с _____________________________________

____________________________________________________________________,

находящемуся по адресу ______________________________________________,

банковские реквизиты ________________________________________________,

на срок с «___» ______________ 200__г. по «___» ________________ 200__ г.

Страховая сумма по договору страхования _________________________

____________________________________________________________________.

Франшиза _____________________________________________________

Размер страхового взноса ________________________________________

_________________________________________________________________руб.

Срок уплаты страхового взноса __________________________________

Страховой взнос в сумме ________________________________________

Продолжение приложения Н

оплачен «___» ______________ 200__г. __________________________________

(порядок внесения взноса)

Страховщик несет ответственность в размере суммы ущерба, определяемой согласно Правилам Страхования, понесенного потерпевшими третьими лицами в связи с неисполнением (ненадлежащим исполнением) Страхователем своих обязательств по застрахованному договору за минусом франшизы.

Договор страхования заключен на срок ____________________________

Договор страхования действует с «___» ______________________ 200_г. по «___» _______________ 200__ г.

Страхователь с Правилами страхования ознакомлен.

СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ

___________________ ____________________

«____» _________ 200__ г. «___»__________200__г.