Приложение л (обязательное) Заявление о страховании ответственности судовладельцев

1. Общие сведения о Заявителе (Страхователе):

1.1. Для юридических лиц:

Юридический адрес: _____________________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________________

1.2. Для физических лиц:

Паспортные данные:

серия

№

выдан

кем:

когда:

Место регистрации: ______________________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________________

1.3.__________________

(телефон)

__________________________

(факс)

___________________

(телекс)

ИНН:

ОКПО:

ОКОНХ:

1.4. Банковские реквизиты:

р/с:

Банк:

К/с:

БИК:

2. Общие сведения о лице, риск ответственности которого планируется застраховать (Застрахованном лице):

2.1. Для юридических лиц:

Наименование: __________________________________________________________________

Юридический адрес: _____________________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________________

2.2. Для физических лиц:

Фамилия, имя, отчество: __________________________________________________________

Паспортные данные:

серия

№

выдан

кем

когда

Место регистрации: ______________________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________________

2.3.__________________

(телефон)

__________________________

(факс)

___________________

(e-mail)

ИНН:

ОКПО:

ОКОНХ:

2.4. Банковские реквизиты:

р/с:

Банк:

К/с:

БИК:

3. Сведения о судах, риск ответственности при эксплуатации которых, планируется застраховать:

3.1. Название судна: _____________________________________________________________

3.2. Тип судна: ________________________

3.3. Тоннаж: ___________________________

3.4. Год постройки: _____________________

3.5. Флаг: _____________________________

3.5. Класс судна _______________________________ и квалификационное общество присвоившее его _________________________________________________________________

3.6. Характер эксплуатации судна: __________________________________________________

3.7. География (район) и интенсивность плавания: ____________________________________

3.8. Количество внеплановых ремонтов судна и наличие сертификата (заключения): _______

________________________________________________________________________________

3.10. Перечень оборудования, установленного на судне: _______________________________

3.11. Перевозимые грузы: _________________________________________________________

4. Сведения о персонале лица, риск ответственности которого планируется застраховать:

4.1. Численность персонала (членов экипажа): _______________________________________

4.2. Опыт работы: ________________________________________________________________

5. Сведения о предъявленных исках и/или претензиях о возмещении вреда, причиненного вследствие деятельности, риск ответственности при осуществлении которой, планируется застраховать (указываются сведения за последние 3 года):

5.1. Предъявлялись ли Вам иски и/или претензии о возмещении вреда, причиненного в процессе осуществления Вами деятельности по эксплуатации судов:

 Да  Нет

Если “да”, укажите:

Кем _____________________________________________________________________________

Когда____________________________________________________________________________

Размер претензии _________________________________________________________________

Сумма выплаченного возмещения ___________________________________________________

5.2. Известны ли Вам/Вашей организации обстоятельства или происшествия, которые могут послужить основанием для предъявления претензии?

 Да

 Нет

Если “да”, укажите какие___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Сведения о ранее заключенных договорах страхования ответственности судовладельцев:

6.1. Были ли Вы ранее застрахованы:  Да  Нет

Если “да”, сообщите подробности:

Страховщик

Период действия договора

Страховая сумма

6.2. Имели ли место страховые случаи по ранее заключенным договорам страхования:

 Да  Нет

Если “да”, укажите причины наступления страховых случаев и размеры полученного страхового возмещения: __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Наличие действующих договоров по страхованию ответственности судовладельцев:

 Да  Нет

Если “да”, сообщите подробности:

Страховщик

Период действия договора

Страховая сумма

8. Предполагаемые условия страхования:

8.1. Страховые риски (Необходимую информацию отметить ):

 “Ответственность перед физическими лицами (кроме членов экипажа застрахованного судна)”

 “Ответственность перед экипажем (членами команды) застрахованного судна”

 “Ответственность перед безбилетными пассажирами и беженцами”

 “Ответственность за столкновение застрахованного судна с другими судами”

“Ответственность за гибель или повреждение плавучих и неподвижных предметов”

 “Ответственность за загрязнение”

 “Ответственность за ущерб, причиненный при буксировке”

 “Ответственность за удаление затонувшего в результате кораблекрушения имущества (уборку обломков кораблекрушения)”

 “Ответственность за гибель, повреждение или недостачу груза, принятого к перевозке”

 “Ответственность за расходы по доле в общей аварии и спасании”

 “Ответственность за имущество на застрахованном судне”

 “Ответственность за отклонение застрахованного судна от предусмотренного маршрута (девиация)”

 “Ответственность, возникающая в связи с наложением штрафа на застрахованное судно любым судом, трибуналом или иными компетентными органами”

 “Расходы по предотвращению и/или уменьшению убытков и судебные издержки”

 “Военные риски”

 “Забастовочные риски”

8.2. Срок страхования:_________________________ ___________________________

(начало) (окончание)

8.3. Страховая сумма:_________________ _____________________________________________

8.4. Лимиты ответственности: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Дополнительные сведения:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________

(подпись Заявителя)

_________________________________

( Ф. И. О. и должность Заявителя)

М.П.

“____” ______________________20___г.