Заявление

___________________________________________________________________________________________________________________ в лице ______________________________________

___________________________действующего на основании ____________________________

просит заключить договор страхования на условиях Правил № 234.3 строительно-монтажных работ.

Сведения о заявителе

Юридический адрес ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Телефон _____________________ Телекс__________________ Телефакс__________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Виды деятельности _______________________________________________________________

Уполномоченные лица ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Имели ли место события, признаваемые страховыми по предлагаемым правилам страхования, в течение последних трех лет ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(дата, вид пострадавшего имущества, причины и размер ущерба)

Имеются ли действующие договоры страхования на заявляемое к страхованию имущество ________________________________________________________________________________

(с кем, на какое имущество, страховая сумма, застрахованные риски)

Договор заключается на срок ____________________________________________________

К заявлению прилагается:

1. Анкета по оценке степени риска

2. Справка о смерти стоимости работ

3. График сдачи очередей

Объект страхования

Наименование ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________