Объект страхования

Наименование ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Местоположение _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

(географическое расположение, характеристика местности)

Общая стоимость ________________________________________________________________

Страховая сумма _________________________________________________________________

Средства противопожарной защиты ________________________________________________

Средства охраны _________________________________________________________________

Состояние систем отопления, водоснабжения, канализация _____________________________

При отказе в дальнейшем от страхования Заявитель уплачивает Страховщику сумму документально подтвержденных затрат, связанных с подготовкой к договору страхования и штраф в размере _______________________% от страховой суммы.

«_____» ____________ 200 __ г. _________________ _____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Выдан страховой полис № _____________________ от «______» _____________ 200__г.

Председатель Страховщика _________________________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)