12.4 Содержание и проблемы реализации правил страхования профессиональной ответственности за вред, причиненный при оказании медицинских услуг

Содержание страхового правоотношения закрепляется в соответствующих правилах страхования, в которых отражаются ос­новные права и обязанности.

Основной обязанностью страховщика по договору страхова­ния является осуществление страховой выплаты при наступлении страхового случая. При страховом случае страховщик обязан про­извести страховую выплату в установленный договором или зако­ном срок, возместить расходы, произведенные страхователем при страховом случае для предотвращения или уменьшения размера

ущерба, если такие расходы были необходимы или проводились для выполнения указаний страховщика (ст. 962 ГК РФ).

Основными документами, необходимыми для осуществления страховой выплаты по договору страхования профессиональной ответственности медицинских работников, являются:

• заявление страхователя или третьих лиц, имеющих право на страховую выплату;

• страховой акт, составленный страховщиком; заключение экспертного органа;

• решение суда (если вопрос о причинении вреда спорный);

• документы, подтверждающие размер ущерба, нанесен­ного имущественным интересам страхователя.

Законодательство и правила страхования устанавливают ос­нования для отказа страховщика произвести страховую выплату, если вред (убытки) возникли вследствие:

а) умышленных действий страхователя, застрахованного лица или выгодоприобретателя, направленных на наступление страхового случая;

б) воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактив­ного заражения;

в) военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;

г) гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок;

д) действия обстоятельств непреодолимой силы;

е) совершения страхователем или застрахованным лицом преступления, находящегося в прямой причинной связи со стра­ховым случаем;

ж) действий (бездействия) страхователя или застрахованного лица, связанных с нарушением профессиональной тайны;

з) действий (бездействия) страхователя или застрахованного лица в состоянии алкогольного, наркотического или ток­сического опьянения или их последствий;

и) неустранения страхователем в течение согласованного со страховщиком срока обстоятельств, заметно повышающих степень риска, на необходимость устранения которых в соот­ветствии с общепринятыми нормами страховщик указывал;

к) эксплуатации страхователем любого вида транспорта (кро­ме санитарного);

л) нарушения страхователем требований и условий лицензи­рования деятельности, связанной с оказанием медицинской помощи (услуг);

м) использования страхователем или его работниками в ле­чебном процессе донорской крови, не имеющей сертифи­ката установленного образца, а также лекарственных пре­паратов с истекшим сроком годности;

н) нарушения страхователем или его работниками норматив­ных документов, устанавливающих порядок использова­ния медицинского инструмента одноразового использова­ния (просрочивание).

Определение страховой компанией размера ущерба и выплаты страхового возмещения имеет первостепенное значение, поскольку по нему судят и о роли страхового дела в обществе, и о конкрет­ном страховщике. Важное значение имеет быстрое и качествен­ное урегулирование возникших у страхователей убытков.

Определение страховщиком размера ущерба и выплата стра­хового возмещения производится в три этапа:

• установление факта страхового случая;

• установление размера ущерба, страховой выплаты и состав­ление акта о страховом случае (страхового акта);

• осуществление страховой выплаты.

Одна из важнейших обязанностей страхователя — своевремен­но подать заявление о страховом случае. После получения заявле­ния страхователя, в котором указывается, когда, где, при каких обстоятельствах произошел страховой случай, проверяется соответ­ствие приведенных сведений условиям договора страхования. Это необходимо для того, чтобы установить, является ли происшедшее событие страховым случаем с наступлением которого у страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату.

В связи с этим по договору страхования профессиональной ответственности медицинских работников следует определить, что является страховым случаем. Страховым случаем признает­ся факт причинения вреда, который был нанесен вследствие следующих причин.

1 Оказание услуг (помощи) ненадлежащего качества:

• невыполнение, несвоевременное или некачественное вы­полнение необходимых пациенту диагностических, лечеб­ных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, мани­пуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);

• необоснованное (без достаточных показаний или при нали­чии противопоказаний) проведение диагностических, лечеб­ных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложне­нию течения заболевания или удлинению сроков лечения.

2 Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью пациентов (клиентов), повлекшие за собой: — заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания в медицинском учреждении по вине медработников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе:

а) внутрибольничное инфицирование, связанное с непра­вильными действиями медперсонала;

б) осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанных с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.

3 Преждевременное (с клинической точки зрения) прекраще­ние лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, разви­тию осложнения, обострения, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

а) преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесиенции, или хронизацию заболевания и иные неблагоприят­ные последствия;

б) преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

Затем необходимо установить, действовал ли договор страхо­вания в момент возникновения события. На это следует обра­тить особое внимание, поскольку договор мог еще не вступить в силу (не наступление установленной даты, с которой он начинает действовать, неуплата страховых взносов и т.п.) или действие его могло прекратиться (истечение срока действия, невнесение стра­хователем очередных взносов в установленные сроки при уплате их в рассрочку и т.д.).

После этого следует проверить, было ли наступившее событие включено в объем страховой ответственности. Факт и причину возникновения события, в результате которого был причинен вред, должны подтвердить соответствующие документы, в частно­сти, заключение экспертного органа или решение суда. В отдель­ных случаях (например, если факт страхового случая не вызывает сомнений или ущерб незначителен) в делах на выплату могут отсутствовать документы компетентных организаций, но такой по­рядок должен быть предусмотрен в договоре страхования.

Если наступившее событие не было предусмотрено догово­ром страхования, оно не является страховым случаем, в связи с чем у страхователя не возникает обязанности возмещать нане­сенный ущерб.

При признании страховщиком наступившего события стра­ховым случаем на основании заявления страхователя составля­ется страховой акт.

Как уже упоминалось, страховой случай — это фактически на­ступившее страховое событие, влекущее обязанность страховщика произвести выплату страхователю, застрахованному липу, выгодо­приобретателю или иным третьим лицам. При страховании про­фессиональной ответственности за вред, причиненный медицин­ской услугой, выплаты производятся только в пользу третьего липа (выгодоприобретателя).

Наступление страхового случая может быть следствием: не­брежности, ошибки, упущения, проступка, злоупотребления, пре­ступления.

Страховые случаи, наступившие вследствие трех последних при­чин (проступок, злоупотребление, преступление), обычно не по­крываются страховым полисом. Однако в ст. 963 ПС РФ зафикси­ровано, что страховщик не освобождается от выплаты страхового возмещения по договору страхования гражданской ответственно­сти за причинение вреда жизни или здоровью, если вред причинен по вине ответственного за него лица. Это положение закреплено потому, что страхование гражданской ответственности за причине­ние вреда жизни и здоровью граждан имеет большую социальную значимость, в связи с чем страховщик обязан выплатить страховое возмещение даже тогда, когда вред причинен самим страхователем или застрахованным лицом умышленно или по грубой неосторож­ности. Однако после выплаты убытков третьему лицу (пострадав­шему) страховщик приобретает в таких случаях право на возмеще­ние понесенного им материального ущерба в порядке суброгации (ст. 965 ГК РФ) и может взыскать убытки со страхователя или за­страхованного лица.

Особенность исполнения страхового обязательства по дого­вору страхования профессиональной ответственности медицин­ских работников состоит в том, что страховщик обязан выплатить страховое возмещение даже тогда, когда вред причинен страхо­вателем или застрахованным лицом умышленно или по грубой неосторожности.

В целях совершенствования системы здравоохранения, обеспе­чения прав пациентов на получение качественной медицинской помощи и повышения социальной защищенности медицинских работников рядом субъектов Российской Федерации (в том числе в г. Москве) разработаны программы по охране здоровья населения.

Так, в целях реализации данной программы Комитету здра­воохранения г. Москвы совместно с прошедшими конкурс упол­номоченными страховыми компаниями «Дар-Москва», «РОСНО» и «Народный резерв» было поручено в соответствии с Рабочим планом по внедрению системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников обеспечить: создание и реализацию системы страхования профессиональной ответствен­ности медицинских работников в г. Москве; согласование и ут­верждение правил страхования, типовой формы договора страхо­вания и страхового полиса; порядка расчета страховых тарифов, уплаты страховых взносов и выплаты страховых возмещений.

При формировании системы страхования приоритетными бы­ли определены следующие задачи:

• отработка механизмов системы страхования и порядка урегулирования убытков;

• разработка порядка аккредитации медицинских учрежде­ний любых форм собственности, предусматривающего обязательность страхования профессиональной ответст­венности сотрудников лечебно-профилактических учреж­дений (предприятий) и предпринимателей, осуществляю­щих медицинскую деятельность без образования юриди­ческого лица на территории г. Москвы.

К данному распоряжению в качестве приложения разработан план по внедрению системы страхования профессиональной от­ветственности медицинских работников, в котором рабочей группе предложено: создать статистическую базу данных по страховым событиям, связанным с профессиональными ошибками меди­цинских работников (п. 2.1); разработать критерии и методики оценки ущерба, наносимого в результате наступления страховых событий, и классификацию профессиональных ошибок меди­цинских работников (п. 2.2) и др. Особого внимания заслуживают п. 6 и 7 плана, где говорится о подготовке и издании нор­мативных документов, регламентирующих страхование профес­сиональной ответственности медицинских работников (СПОМР) и о внесении предложений в проекты разрабатываемых норма­тивных документов: «О защите прав пациентов», «О защите прав медицинских работников», «Об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников», «О частной медицинской деятельности», «О порядке аккредитации медицинских учреждений».

К сожалению, эти нормативные документы так и не были при­няты. Несмотря на это, некоторыми страховыми компаниями (на­пример, «Информстрах», «РОСНО» и др.) в 1998-1999 гг. были разработаны проекты правил страхования профессиональной от­ветственности медицинских работников. Однако в связи с неурегулированностью данных отношений на законодательном уровне указанные проекты содержат ряд неясностей, неточностей и несо­ответствий правовым нормам. Так, п. 3.2 Правил страхования профессиональной ответственности врачей, разработанных компа­нией «Информстрах», в качестве страховых случаев рассматривает непреднамеренные ошибки страхователя (застрахованного лица) при определении диагноза заболевания, при проведении курса ле­чения пациента, при выписке рецептов на применение лекарст­венных веществ, непреднамеренное прекращение страхователем (застрахованным лицом) срока лечения лица, которому он оказы­вал медицинскую помощь (услуги). К страховым случаям эти пра­вила не относят ущерб, причиненный третьим лицам вследствие неосторожных действий, (бездействия) страхователя.

Не в полной мере соответствуют нормам права и положения проекта «Правила страховой компании «РОСНО». Так, страхо­вым случаем признается предъявление страхователю требований о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью физиче­ских лиц (пациентов) в связи с оказанием медицинской помощи (п. 4.1). Тем самым факт предъявления любой претензии по по­воду причинения вреда здоровью предлагается рассматривать как страховой случай, что не соответствует понятию страхового слу­чая, содержащегося в Законе «Об организации страхового дела».

Вместе с тем названные проекты содержат достаточно объ­емный перечень оснований отказа в выплате страхового возме­щения страхователю (или выгодоприобретателю — пациенту). Цель этих проектов «Правил...» по сути сводится к минимиза­ции собственных рисков страховщика, а не к повышению эффективности страховой защиты исполнителей медицинских ус­луг и их пациентов.

Таким образом, на современном этапе развития законода­тельства в России страхование профессиональной ответственно­сти, в частности страхование профессиональной ответственно­сти медицинских работников, является наименее разработанным видом страхования. Сложность его правового регулирования со­стоит в том, что профессиональная деятельность (диагностиче­ский и лечебный процесс) исполнителя медицинских услуг — страхователя — поддается унификации и стандартизации. И хо­тя существуют разработанные техника и технология проведения операций и лечения различных заболеваний, каждый врач дей­ствует по-разному, в зависимости от ситуации и индивидуаль­ных особенностей организма пациента.

Не менее сложна и оценка вреда, причиненного в процессе профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятель­ности. Индивидуальная реакция организма на медицинское вме­шательство не всегда позволяет предвидеть его последствия. От­сутствие законодательной базы, регулирующей отношения между медицинскими организациями, частнопрактикующими врачами, осуществляющими предпринимательскую деятельность без обра­зования юридического лица, и потребителями их услуг (пациен­тами) препятствует защите интересов участников этих отноше­ний и интересов общества. Устранению данного пробела могли бы способствовать разработка и принятие таких правовых доку­ментов, как законы «О профессиональной ответственности ме­дицинских работников за причинение вреда в сфере оказания профессиональных (медицинских и фармацевтических) услуг», «О защите прав пациентов», «О защите прав медицинских ра­ботников», «О частной медицинской деятельности» и др. Особая социальная значимость данной профессиональной (медицин­ской и фармацевтической) деятельности требует введения обяза­тельного и нелимитированного страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Методические указания по изучению страхования профессиональной ответственности в сфере оказания медицинских услуг

При изучении данной темы необходимо дать понятие таким терминам, как:

- услуга;

- медицинская услуга;

- «профессиональная» услуга;

- вред здоровью.

Определить цели страхования профессиональной ответственности в сфере оказания медицинских услуг.

Определить основные документы, необходимые для осуществления страховой выплаты по договору страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Рассмотреть случаи возникновения правоотношений по предоставлению и оказанию медицинских услуг.

Дать понятие медицинской услуги, определить ее сущность и значение.

Выявить особенности состава правонарушения, как основания ответственности за вред, причиненной медицинской услугой.

Исследовать проблемы реализации правил страхования профессиональной ответственности за вред, причиненный при оказании медицинских услуг.

Кроме этого, для полного исследования данной темы необходимо обратиться к общей теории страхового права и вспомнить такие термины, как:

- страховой интерес;

- страховой риск;

- гражданско-правовой риск;

- имущественный интерес;

- объект страхования;

- субъект страхования.

Ознакомиться с положениями:

1) Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 01 июля 1994 г. № 9-ФЗ;

2) п. 1 ст. 779 ГК РФ;

3) ст. 12 ГК РФ;

4) п. 1 ст. 8 ГК РФ;

5) ст. 1067 ГК РФ;

6) ст.ст. 401, 1070, 1079, 1095 ГК РФ;

7) Положение о лицензировании медицинской деятельности, утв. постановлением Правительства РФ от 25 марта 1996 г. № 35;

8) Закона РФ «О сертификации продукции»;

9) Разъяснения департамента страхового надзора Минфина РФ от 23 октября 1997 г. об упорядочении проведения страхования профессиональной категории работников.

Контрольные вопросы для самопроверки

1. Дайте определение медицинской услуге, и укажите, каковы ее сущность и значение?

2. В чем проявляется специфика медицинской услуги?

3. Что является основанием ответственности за вред, причиненный медицинской услугой?

4. Что понимается под «вредом здоровью», «прямым и косвенным умыслом»?

5. Какими обязательными признаками характеризуется риск?

6. Что такое система медицинского страхования, и в каких двух формах оно осуществляется?

7. Какие основные права и обязанности страхователя юридического лица в системе медицинского страхования определяют нормативные акты в сфере страхования?

8. Каковы функции, права и обязанности страховых организаций в системе медицинского страхования?

9. В чем специфика прав и обязанностей медицинских учреждений в системе медицинского страхования?

Тесты контроля качества знаний студентов

Тест 1

Правоотношение по предоставлению и оказанию медицинских услуг возникает:

а) в силу закона;

б) в силу договора;

в) оба варианта верны.

Тест 2

Оценивая медицинскую услугу, следует говорить:

а) о надлежащем исполнении;

б) о надлежащем результате;

в) о надлежащей плате за услугу.

Тест 3

Разрешение на профессиональную медицинскую деятельность могут получить:

а) лица, занимающиеся юридической деятельностью в сфере оказания медицинских услуг;

б) лица, окончившие медицинские и фармацевтические учебные заведения;

в) лица, не окончившие медицинские и фармацевтические учебные заведения, но имеющие лицензию на оказание медицинских услуг.

Тест 4

При установлении правового режима ответственности за вред, возникший в результате оказания медицинских услуг, учитывается:

а) субъектный состав правоотношения;

б) потенциальная вредоносность действия;

в) оба варианты верны.

Тест 5

Основанием для ответственности за правонарушение в сфере оказания услуг является:

а) наличие убытков;

б) противоправность действия;

в) общий состав правонарушения.