13.3 Добровольное медицинское страхование

В России все большее развитие получает добровольное ме­дицинское страхование (ДМС). Оно предназначено для финан­сирования оказания медицинской помощи сверх социально га­рантированного объема, определяемого обязательными страхо­выми программами.

Фонды ДМС образуются за счет:

• добровольных страховых взносов предприятий и органи­заций;

• добровольных страховых взносов различных групп насе­ления и отдельных граждан.

Добровольное медицинское страхование может быть как кол­лективным, так и индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя вы­ступают предприятия, которые заключают договор со страховой компанией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и др.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой компанией по поводу страхования себя или дру­гого лица за счет собственных средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, воз­можность выбора условий получения медицинской помощи рег­ламентируются договором (страховым полисом).

Страховые организации должны реализовывать программы ДМС на основе договора с лечебно-профилактическими учреж­дениями (независимо от формы собственности), частнопрактикующими врачами или врачами групповой практики. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные, оздоровительные учреждения с установлением пла­ты за конкретные медицинские услуги.

При внедрении ДМС на региональном уровне (в области, крае и т.д.) необходимо в соответствующих нормативных документах указывать, что государственные муниципальные медицинские уч­реждения обязаны реализовывать добровольные страховые про­граммы без ущерба для программ ОМС.

Тарифы на медицинские и другие услуги по ДМС должны устанавливаться по согласованию страховщика (страховой организа­ции) и производителя услуг медицинского учреждения). Соответ­ственно и размеры страховых взносов по ДМС устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности забо­левания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здо­ровья. За основу построения тарифа по ДМС могут быть взяты методы, используемые в личном страховании.

Программы ДМС охватывают мероприятия, расширяющие воз­можности и улучшающие условия оказания практической и реа­билитационной помощи. Договор может предусматривать:

• более широкое право пациента на выбор лечащих спе­циалистов и учреждений для получения необходимой по­мощи, включая ведущие клиники (а возможно, и клини­ки других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики;

• улучшенное содержание в стационарах, лечебно-восстано­вительных и санаторных учреждениях;

• предоставление спортивно-оздоровительных услуг и дру­гих средств профилактики;

• развитие системы семейного врача;

• увеличенный по срокам послебольничный патронаж и уход на дому;

• диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;

• участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство ле­чебно-профилактических учреждений, предприятий по про­изводству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;

• страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

Подробные правила ДМС разрабатываются страховщиками индивидуально на основе общих правил (условий), разработан­ных Федеральной службой по надзору за страховой деятельно­стью в РФ.

Общими задачами ОМС и ДМС являются гарантирование гра­жданам при возникновении страхового случая получения меди­цинской помощи за счет накопленных средств проведение профи­лактических мероприятий.

Объектом ДМС выступает страховой риск, связанный с за­тратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который за­ключил такой договор самостоятельно, получает на руки страхо­вой медицинский полис.

Таким образом, граждане Российской Федерации имеют пра­во на:

• выбор медицинской страховой организации;

• выбор медицинского учреждения и врача;

• получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства (медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних согла­шений РФ со странами пребывания граждан);

• получение медицинских услуг, соответствующих по объ­ему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущер­ба, независимо от того, предусмотрено ли это в договоре медицинского страхования;

• возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условия­ми договора.

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гра­жданства, а также иностранные граждане, постоянно проживаю­щие в РФ, имеют такие же права и обязанности в системе ме­дицинского страхования, как и граждане РФ.