Вопрос 53. Функции, права и обязанности страховых медицинских организаций в системе медицинского страхования

Страховыми медицинскими организациями в системе медицинского страхования России выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, имеющими лицензию на право заниматься медицинским страхованием, с любой формой собственности.

Страховые медицинские организации не входят в систе­му здравоохранения.

Цель страховой медицинской организации — обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и каче­ством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц. Страховые медицинские орга­низации выступают в качестве посредника между гражда­нами, лечебно-профилактическими учреждениями и финан­сирующими органами — территориальными фондами обя­зательного медицинского страхования.

Деятельность страховых медицинских организаций стро­ится на договорной основе, при этом используется тройная система договоров:

• договоры страхования с работодателями и местной администрацией, т.е. плательщиками взносов; индивиду­альные договоры с отдельными гражданами (полисы обя­зательного медицинского страхования);

• договор с территориальным фондом на финансирова­ние обязательного медицинского страхования;

• договоры с медицинскими учреждениями на оказание помощи населению.

Для осуществления своих задач страховая медицинская организация имеет право:

• свободно выбирать медицинские учреждения для оказа­ния медицинской помощи по договорам медицинского страхования;

• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

• устанавливать размер страховых взносов по доброволь­ному медицинскому страхованию;

• принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому уч­реждению или медицинскому работнику на материаль­ное возмещение физического и морального ущерба, при­чиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

• осуществлять деятельность по обязательному медицин­скому страхованию на некоммерческой основе;

• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обя­зательному и добровольному медицинскому страхованию;

• осуществлять возвратность части страховых взносов стра­хователю или застрахованному, если это предусмотре­но договором медицинского страхования;

• защищать интересы застрахованных.

Страховые взносы устанавливаются как ставки плате­жей по обязательному медицинскому страхованию в раз­мерах, обеспечивающих выполнение программ медицин­ского страхования и деятельность страховой медицинской организации.

Платежи на обязательное медицинское страхование не­работающего населения осуществляют органы государствен­ного управления всех уровней местной администрации за счет средств, предусмотренных в соответствующих бюд­жетах при их формировании.

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций устанавливает­ся в процентах по отношению к начисленной оплате труда. От оплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов. Доб­ровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон.