12.1 Понятие, сущность и значение медицинской услуги

Среди всех видов страхования в России одним из самых разработанных в законодательстве является страхование гражданской ответственности раз­личных категорий лиц, которые в силу специфики своей профес­сиональной деятельности могут причинить вред третьим лицам. К одной из таких категорий относятся физические и юридические лица, оказывающие медицинские услуги.

Проблемы страхования, возникающие в указанной сфере, вы­званы несовершенством правового регулирования отношений по возмещению вреда, причиненного в результате оказания медицин­ских услуг. Эта проблема становится более актуальной и в связи с тем, что в последние годы наряду с государственными медицин­скими организациями все больше стало появляться различных ча­стных клиник и частнопрактикующих врачей. Новейшие исследо­вания в области медицины привели к применению новых методов, способов и средств в лечении различных заболеваний (например, лазерная хирургия глаза, безоперационное лечение геморроя, ма­нуальная терапия, лапароскопия, гомеопатия и т.п.), в косметоло­гии лица и тела (избавление от лишних жировых отложений путем вакуумного отсоса, коррекция форм тела, устранение целлюлита путем термитной обработки частей тела и т.п.), в других сферах здравоохранения.

В связи с тем что данные методы и средства не получили дос­таточно широкого распространения, в нашей стране сдерживает­ся развитие практической базы для подготовки специалистов, об­ладающих достаточной квалификацией для применения этих спо­собов лечения. В условиях нехватки специалистов новые методы применяются и осуществляются недостаточно квалифицированными врачами, что нередко влечет причинение вреда пациентам. Поэтому все более острым становится вопрос о возмещении при­чиненного вреда в данной сфере деятельности и об ответственно­сти за его причинение.

Внимание к рассматриваемой проблеме вызвано тем, что, с одной стороны, лица, причиняющие вред в данной сфере, неред­ко оказываются не в состоянии исполнить возникшие деликтные обязательства из-за отсутствия финансовых возможностей, а с другой — исполнение этих обязательств значительно уменьшает их доходную базу и, следовательно, сужает сферу оказания меди­цинских услуг.

В условиях формирования рыночных отношений и развития частного сектора экономики, ухудшения здоровья населения и возрастания потребности в оказании медицинских услуг проблема зашиты интересов участников этих отношений может быть решена посредством совершенствования правового регулирования отно­шений в сфере страхования профессиональной ответственности, в том числе ответственности за вред, причиненный в результате ока­зания медицинских услуг.

В соответствии с ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать ус­луги (совершить определенные действия или осуществить опре­деленную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти ус­луги (п. 1 ст. 779). Таким образом, под услугой понимается со­вершение не каких-нибудь, а определенных действий (деятель­ности), удовлетворяющих потребности заказчика. Эти потребно­сти выражаются, как правило, в конкретном результате (получе­ние знаний, информации, посредничество и т.п.).

Особого рода услугу представляет собой медицинская услуга. Специфика состоит в том, что ее реализация связана с воздейст­вием на органы (на их функциональную способность) человека, части его тела, на состояние здоровья. В большинстве случаев физические лица, пациенты обращаются за медицинской услу­гой (помощью), когда уже причинен вред здоровью или функ­циональные изменения в организме привели к нездоровью. При подобных обстоятельствах определенность действий по оказа­нию услуги для пациента состоит в восстановлении его здоровья (приведении его в нормальное биофизиологическое состояние). Для услугодателя медицинская услуга состоит в совершении таких определенных действий, выполнение которых должно привести к желаемому пациентом результату.

Однако такого рода услуга обладает особой социальной ценностью, поскольку и действия по ее предоставлению, и результат являются не только средством удовлетворения интересов чело­века, но связаны с его жизнью и здоровьем. При этом ценность услуги определяется не только тем, что каждый человек являет­ся личностью, частью социального образования, но и тем, что он представляет собой часть производительных сил общества.

Медицинская услуга — это разновидность профессиональных услуг, которые может предоставить и оказать не каждый; Много­образие видов заболеваний и отклонений здоровья от нормы, а также забота государства и общества о человеке с давних времен требовали специализации и профилизации в оказании медицин­ских услуг, в связи с чем к их оказанию законом предъявляются особые, повышенные профессиональные требования. Законода­тель устанавливает специальную правоспособность юридических и физических лиц, предоставляющих и (или) оказывающих меди­цинскую услугу. Для осуществления профессиональной деятель­ности в сфере оказания услуг юридические лица обязаны полу­чить лицензию, а физические лица для осуществления предпри­нимательской деятельности без образования юридического лица кроме лицензии должны иметь соответствующий диплом о нали­чии специального образования, сертификат специалиста и опре­деленный стаж работы по указанной специальности.

Несмотря на то что услуга носит нематериальный характер и осуществляется не в сфере материального производства, она име­ет особую потребительскую стоимость как и всякий другой то­вар. Из-за потребительской стоимости этот труд получил специ­фическое название «услуга».

Специфика медицинской услуги, отличающая ее от любого другого товара, заключается в том, что ее результат не имеет нату­рально-вещественной формы (как правило, он неосязаем, неви­дим, его невозможно создать впрок, он не подлежит ни хранению, ни перемещению, им нельзя распорядиться). Затруднена и оценка качества услуги, которое зависит не только от профессионализма услугодателя, но и от индивидуальных особенностей пациента. В связи с этим довольно сложно дать какие-либо гарантии пациенту. Эти особенности не всегда позволяют не только специалисту, но и самому клиенту оценить по достоинству качество услуги.

Специфика оказания услуг в отличие от купли-продажи то­варов или подряда на выполнение работ значительно увеличивает взаимные риски участников указанных отношении и усложняет оценку услуг.

Медицинские услуги ввиду своей чрезвычайной неоднородно­сти не могут быть абсолютно унифицированы. Вместе с тем общие признаки, объединяющие отдельные виды медицинских услуг, поддаются выделению. Так, выделяются диагностические, лечеб­ные, смешанные мероприятия. Они различаются по объему: ма­нипуляции, процедуры (сеансы), вмешательства. Эти мероприя­тия различаются по методам проведения, объему лечебного воз­действия, содержанию, степени соответствия содержания и объ­ема, по другим параметрам.

Учитывая особую ценность объекта услуги — здоровье, зако­нодатель устанавливает обязательность ее соответствия требова­ниям государственных стандартов, санитарных норм и правил, других нормативных актов, положения которых предусматривают режим безопасности медицинской услуги. При этом имеется в виду, что данные требования адресованы не к субъекту, осущест­вляющему конкретные действия, а к содержанию самих действий.

Режим безопасности медицинской услуги — это перечень то­го, от чего следует воздерживаться при совершении действий и осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья. С разви­тием науки и практики этот перечень постоянно дополняется новыми обязательными для выполнения требованиями.

В соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей», обязывающим сертифицировать потенциально опасные для жиз­ни и здоровья граждан услуги, Госстандартом РФ разработана система сертификации услуг, которая постоянно развивается и совершенствуется. Особую сложность для сертификации пред­ставляет разработка технологии осуществления медицинских ус­луг. Несмотря на то, что эта деятельность представляет собой по­вышенную опасность, унификация ее технологии недоступна.

При рассмотрении содержания медицинской услуги нельзя не уделить внимания вопросам ее результата и качества. Под резуль­татом обычно понимается итог работы, деятельности, каких-либо действий. Результатом медицинской услуги является то, что дос­тижимо при надлежащем ее исполнении, а также то, на что вправе рассчитывать потребитель-пациент. Профессиональная услуга обеспечивается соответствующими знаниями, навыками и уме­ниями исполнителя. При этом ожидается, что согласно п. 1 ст. 401 ГК РФ при той степени заботливости и осмотрительности какая от него требуется по характеру обязательства и условиям оборо­та, он принял все необходимые меры для надлежащего исполне­ния обязательства.

Надлежащий результат медицинской услуги трудно поддает­ся формализации, а иногда — в зависимости от состояния паци­ента — вовсе не подлежит формализации. Поэтому, оценивая ме­дицинскую услугу, следует говорить не о надлежащем результате, а о надлежащем ее исполнении (осуществлении). Кроме того, сам по себе результат услуги может быть значительно отдален от мо­мента ее завершения.

Фактически наступивший результат в сравнении с ожидаемым может быть удовлетворительным идя неудовлетворительным, пол­ным или неполным. Он может быть недостижимым в связи с особенностями индивидуальной реакции организма, Будучи при этом надлежащим итогом. Нельзя признать услугу ненадлежащей, если исполнителем выполнены все те действия, которые могли быть и должны были быть выполнены, но ожидаемый пациентом результат не был достигнут.

Услуга может не принести пользы или быть низкого качества и, следовательно, ненадлежащей, если: исполнитель предпринял не те действия или не предпринял должных при данных обстоя­тельствах действий; действия осуществлены не должным образом или не в должном объеме; действия совершены не в тот срок, который для этого может и должен быть предусмотрен обстоя­тельствами конкретной ситуации; действия совершены в отно­шении не того лица, которому они должны быть адресованы.

Не может быть признана ненадлежащей услуга, если причи­ненный ею вред возник вследствие действий, соответствующих специальным требованиям и нормам нравственности, а вероят­ность его наступления была объективно неустранима: Однако при неизбежности подобного риска требуется согласие пациен­та, которое может быть получено при его обязательной и соот­ветствующей информированности.

Таким образом, медицинская услуга состоит в совершении со­вокупности должных действий и, следовательно, представляет собой меру должного поведения, а результатом медицинской услуги является возможное и достижимое состояние здоровья пациента.

Рассматриваемые особенности медицинской услуги, возмож­ность ее вредоносного результата для жизни и здоровья пациента порождают необходимость разработки особых требований к ис­полнителям этой услуги (знания, мастерство, квалификация) и технологии её осуществления.

Медицинская услуга в отличие от других видов профессио­нальной деятельности ориентирована на особое благо — здоро­вье человека. Восстановление здоровья осуществляется различ­ными способами воздействия на организм, в том числе инвазивными (с нарушением целостности, покровов, проникающи­ми) и неинвазивными (непроникающими).

Сущность «профессиональной» услуги при оказании меди­цинской помощи заключается в соответствии лечебно-диагнос­тического процесса объективным потребностям состояния здо­ровья пациента, а также требованиям врачебного искусства и про­фессионального мастерства врача. При этом неотъемлемой ча­стью медицинской услуги является использование диагностиче­ских или лечебных средств (аппаратуры, оборудования, инстру­ментария, лекарственных средств, расходных материалов и т.п.). Учитывая, что медицинская услуга может иметь потенциально вредоносные последствия, законодатель устанавливает особые тре­бования к лицензированию медицинской деятельности. В соответ­ствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства РФ от 25 марта 1996 г. №350, требования адресованы юридическим и физическим "лицам независимо от организационно-правовой формы их деятельности и формы собственности соответствующих образований. Наряду с документами, необходимыми для государственной реги­страции юридического лица, регистрационный орган должны быть представлены ведения о профессиональной подготовке специали­стов, осуществляющих лицензируемую; медицинскую деятельность, данные о нормативно-техническом оснащении для выполнения соответствующих видов данной деятельности. Выдаче лицензии предшествует рассмотрение представленных документов с оцен­кой их полноты и достоверности, соответствия условий лицен­зируемого вида деятельности требованиям, установленным нор­мативными документами.

Особые требования предъявляются к непосредственному ис­полнителю медицинской услуги. Разрешение на профессиональ­ную медицинскую деятельность могут получить лишь лица, окон­чившие медицинские и фармацевтические учебные заведения и имеющие соответствующий диплом о профессиональном образо­вании, квалификации и специальности./Для того чтобы зани­маться деятельностью, требующей дополнительной подготовки, надо пройти курсы специализации и получить сертификат спе­циалиста (Положение «О порядке допуска к осуществлению про­фессиональной деятельности» — приложение к приказу Мини­стерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 19 декабря 1994 г.).

Обеспечивая защиту граждан, законодатель устанавливает обязательность соответствия услуги требованиям государствен­ных стандартов, СНиП, других нормативных актов (в частно­сти, Закону РФ «О сертификации продукции и услуг»). Потен­циальная опасность причинения вреда при оказании медицин­ских услуг требует установления режима их безопасности, ко­торый состоит в совокупности бесспорных требований к со­вершению профессиональных действий. Причем имеются в виду требования не к субъекту исполнения услуги, а к ее объ­екту, т.е. к самим действиям по оказанию услуги. Это означает, что режим безопасности медицинской услуги должен определяться перечнем того, от чего следует воздерживаться при со­вершении действий и осуществлении деятельности в сфере ох­раны здоровья. Данный перечень устанавливается норматив­ными актами. В части, не урегулированной правовыми норма­ми, должны действовать профессиональные медицинские правила, которые содержат непреложные истины. Их нарушение в процессе оказания медицинской услуги как следствие неизбеж­но ведет к нанесению вреда здоровью.

Рассмотренные особенности объекта правоотношения по ока­занию медицинской услуги, ее субъектного состава, возможная неопределенность и негарантированность ожидаемого результа­та, потенциальная вредоносность услуги неизбежно должны учитываться и при установлении правового режима ответствен­ности за вред, возникший в результате оказания медицинских услуг, а также при определении условий и порядка защиты уча­стников рассматриваемых правоотношений.