12.2 Особенности состава правонарушения как основания ответственности за вред, причиненный медицинской услугой

Здоровье человека — его высшее неотчуждаемое благо. При отсутствии здоровья в той или иной степени утрачивается значе­ние многих иных благ. Здоровье — это такое состояние, при ко­тором человек в полной мере может испытывать физическое и психологическое благополучие, чем в значительной мере опреде­ляются независимость и свобода его поведения. Болезнь обусловливает те или иные ограничения прав и свобод гражданина (в работе, заработке, возможности передвижения, выборе места пре­бывания и т.п.).

Интересами общественного и личного здоровья каждого гражданина определяется необходимость проявления государст­вом заботы о своих гражданах. Этими же интересами обусловле­на потребность в создании нормативно-правовой базы, обеспе­чивающей охрану здоровья населения и защиту прав граждан юридическими средствами, в числе которых значительное место принадлежит гражданско-правовым средствам.

^Правоотношения по предоставлению и оказанию медицинских услуг (помощи) возникают либо в силу Закона, либо в силу дого­вора. Оказывая медицинские услуги, и медицинская организация, и непосредственный ее исполнитель — врач — стремятся к улуч­шению состояния здоровья пациента. При этом постоянно суще­ствует вероятность причинения вреда здоровью. Обеспечивая ин­тересы граждан — пользователей услуг, гражданское законодатель­ство предусматривает порядок и способы защиты нарушенных правив числе которых значатся такие, как восстановление положе­ния, существовавшего до нарушения права, присуждение к испол­нению в натуре, возмещение, компенсация морального вреда и иные способы, предусмотренные законом (ст. 12 ГК РФ).

Для достижения целей защиты прав и законных интересов участников гражданских правоотношений наукой гражданского права разработан целый арсенал юридико-технических приемов и институтов, одним из которых является ответственность. Особен­ность гражданско-правовой ответственности состоит в том, что, возлагая имущественную и иную ответственность на причинителя вреда, законодатель обязывает его принять меры к восстановлению нарушенного положения потерпевшего (имущественного, личного, морального) путем возмещения убытков (гл. 25 ГК РФ), возмещение вреда (гл. 59 ГК РФ), страхования (гл. 48 ГК РФ).

Используя механизм гражданско-правовой ответственности в договорных и внедоговорных (деликтных) обязательствах, зако­нодатель устанавливает основания ее возложения на правонару­шителя (ст. 393, 401, 1064 ГК РФ) и таким основанием ответст­венности является общий состав правонарушения, образуемый совокупностью определенных условий — наличием убытков (вре­да), противоправностью действий, их причинивших, причинно-следственной связью между этими действиями и возникшими в результате убытками (вредом) и виной причинителя.

В соответствии с Правилами судебно-медицинского опреде­ления степени тяжести телесных повреждений под вредом здо­ровью понимаются либо телесные повреждения, т.е. нарушения анатомической целостности органов и тканей или их физиоло­гических функций, либо заболевания или патологические состоя­ния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психологических (п. 2). При этом квалифицирующими признаками тяжести вреда являются (п. 12): опасность вреда здо­ровью для жизни человека; длительное расстройство здоровья; стойкая утрата общей трудоспособности; утрата какого-либо ор­гана или утрата органом его функций, утрата зрения, речи, слуха; полная утрата профессиональной трудоспособности; прерывание беременности; неизгладимое обезображение лица; психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Обязательным условием применения ответственности явля­ется противоправность поведения виновного лица. В строгом смысле слова противоправным признается поведение (действие, бездействие), нарушающее предписания правовых норм.

Однако не всякое отступление от правовых норм противо­правно. Оно становится таковым лишь при нарушении прямых запретов или императивных правил, основанных на законе. Гражданское законодательство содержит большое число диспозитивных норм, допускающих определение прав и обязанностей участников гражданских правоотношений по их выбору. Кроме того, гражданские права и обязанности могут возникать из та­ких действий участников отношений, которые не предусмотре­ны и не урегулированы прямо ни законом, ни иными правовыми актами, но соответствуют общим началам и смыслу граждан­ского законодательства (п. 1 ст. 8 ГК РФ).

В силу невозможности унификации технологии осуществле­ния медицинской услуги нередко представляется затруднитель­ным установление противоправности совершаемых исполнителем действий. В медицинской практике нередко встречаются ситуа­ции, при которых действия исполнителей совершаются в строгом соответствии с утвержденной технологией оказания услуги и на основании принятого специалистом решения, но само решение может быть основано на неверной оценке состояния больного и причин его заболевания.

Законодательству известны исключения из общего правила, в силу которых вред, причиненный в состоянии крайней необхо­димости, т.е. в результате правомерных действий, подлежит воз­мещению его причинителем (ст. 1067 ГК). При этом вред причи­няется в результате осознанных действий.

Особенность оценки действий врача при причинении им вре­да в результате оказания медицинской услуги в ряде случаев со­стоит не в установлении несоответствия этих действий правовым запретам, а в оценке правильности принятого им решения. Более того, совершение действий лицом, находящимся в состоянии крайней необходимости, зачастую не является его обязанностью, так как не всегда до возникновения этого состояния он бывает связан с лицом, потерпевшим вред, какими-либо договорными обязательствами. При оказании медицинской услуги врач бывает связан с потерпевшим вред лицом либо в силу закона, либо в си­лу договора. Совершение действий врачом по оказанию меди­цинской услуги является его гражданским долгом несмотря на то, что любое медицинское вмешательство может представлять опас­ность для здоровья. Так, казалось бы, самая простая операция по удалению аппендикса не исключает вероятности летального исхода. Возможности организма пациента не всегда доступны предви­дению, и субъективный прогноз специалиста не может охватить все возможные отрицательные последствия.

Из сказанного следует, что специфика оказания медицинской услуги состоит в ее особой социальной необходимости, общест­венно-нравственной значимости ее оценки. В связи с этим вряд ли является правильным требование об установлении противо­правности действий врача как необходимого условия состава гра­жданского правонарушения. Более того, в соответствии с п. 3 ст. 1064 ГК РФ законодатель допускает возможность возмещения вреда, причиненного правомерными действиями, в случаях, пре­дусмотренных законом.

Для возложения ответственности в форме возмещения вреда или возмещения убытков во всех без исключения случаях необ­ходимо установление причинной связи между действиями причи­нившего вред и возникшими вредом или убытками (п. 1 ст. 393, п. 1 ст. 1064 ГК РФ). В большинстве случаев причинная связь очевидна. Так, воспалительный процесс брюшной полости может возникнуть вследствие оставления тампона в открытой ране. Од­нако в ряде случаев установление причинно-следственных связей представляет определенную сложность. Причинная связь всегда объективна. Это реально существующая взаимосвязь явлений, а не субъективные представления о ней.

Вина (и в уголовном, и в гражданском праве) — родовое по­нятие умысла и неосторожности. Умысел бывает прямым и кос­венным, неосторожность связана с легкомыслием и небрежно­стью. Прямой умысел обнаруживается тогда, когда лицо не только сознательно стремилось осуществить правонарушение, но и пред­видело неизбежность наступления негативных последствий. Кос­венный умысел, помимо сознательного допущения (предвидения вероятности) негативных последствий, включает также безраз­личное к ним отношение. Именно безразличие позволяет доста­точно четко отграничить косвенный умысел от неосторожности, проявляющейся в форме легкомыслия. Легкомыслие же — это самонадеянный расчет на предотвращение негативных последствий. Для неосторожной вины, проявившейся в форме небрежно­сти, характерны условия-должного и возможного предвидения таких последствий, т.е. отсутствие внимательности и предусмот­рительности. Например, ошибочный первичный диагноз сотрясения головного мозга, полученного в результате падения, обернул­ся инвалидностью в связи с тем, что не был обнаружен перелом костей таза из-за невыполненного при госпитализации рентге­новского обследования.

Если пациент умирает в результате профессиональной непредусмотрительности или небрежности врача, его виновность срод­ни непредумышленному убийству (например, когда врач ввел па­циенту летальную дозу новой сыворотки для лечения сифилиса; допустил небрежность при написании рецепта, что повлекло смерть от передозировки прописанного лекарства; ввел летальную дозу лекарства больному астмой). Такие действия влекут уголов­ную ответственность.

Неосторожность в медицине обусловливает и гражданско-правовую ответственность за вред, нанесенный пациенту. На­пример, когда стоматолог при попытке исправить вывих нижней челюсти сломал ее; когда слишком тугое наложение гипсового тутора над местом перелома руки привело к незамеченному во­время нарушению местного кровообращения, сепсису и некрозу тканей, повлекшим ампутацию; когда промедление с аппендэктомией было расценено как приведшее к необратимым измене­ниям отростка, хотя бы и без значимых для здоровья последст­вий; когда пренебрежение дозой экспозиции рентгеновского воздействия привело к ожогам и потере конечностей.

В практике встречаются и другого рода прецеденты. Так, врач был признан невиновным в последствиях своих действий, якобы приведших к отрицательному результату, в связи с тем, что он не посетил пациента, лечащегося по поводу перелома ноги. Утвер­ждение, что если бы он нанес визит больному, можно было бы как-то изменить ситуацию, осталось бездоказательным. Исследо­вание обстоятельств оставления тампона в брюшной полости по­сле аппендэктомии привело суд к заключению, что это результат виновных действий операционной сестры, но не оперировавшего врача. Необнаружение врачом приемного покоя перелома костей на рентгеновских снимках не могло быть вменено ему в вину в связи с тем, что данный врач не должен обладать соответствую­щей квалификацией специалиста.

Для того чтобы выяснить, имела место небрежность в каждом отдельном случае или нет, судебной практикой были выработаны критерии соответствия действий. Соответствующе действующим является гражданин средних умственных способностей, познаний и здравого смысла. Тестом на небрежность предполагается выяс­нить последовательность и характер действий лица, отдающего себе отчет в возможных опасностях и предпринимающего необ­ходимые предосторожности, чтобы их избежать. В тесте на не­брежность обычно участвуют рядовые врачи-практики. Им зада­ется вопрос, как каждый из них повел бы себя в аналогичной си­туации. При этом должно быть выяснено, в состоянии ли был ответчик предвидеть исход, который наступил в действительно­сти. Затем выясняется, какие меры можно было бы предпринять во избежание такого исхода. Эти результаты сопоставляются с мнением профессионалов, что позволяет установить фактические обстоятельства дела.

На практике существует проблема предвидения возможных осложнений, когда реакция пациента на тот или иной препарат, тс или иные действия непредсказуема (как в случае идиосинкра­зии или гиперчувствительности). Ведь лекарство, эффективное и абсолютно безвредное для сотен тысяч людей, у одного из них может вызвать летальный исход. Если при отсутствии способа предварительно удостовериться в том, что негативных реакций не будет, или при тщательном обследовании врач пришел к за­ключению, что у пациента не возникнут подобные реакции, он не может быть обвинен в халатности или небрежности, если та­кая реакция все же произошла.

Однако если врач действовал в ситуации крайней необходи­мости, когда требуется мгновенное принятие решения, суд при­нимает во внимание влияние фактора внезапности.

При любом целенаправленном воздействии на организм в рамках профессиональной медицинской деятельности врач дол­жен допускать возможность причинения вреда здоровью. Зону обоснованного профессионального риска составляет совокуп­ность сопутствующих медицинской услуге вредных эффектов, вероятность наступления и степень предусмотренности которых не позволяет отказываться от предпринимаемого в интересах здоровья пациента вмешательства.

Субъективным условием юридической ответственности явля­ется вина причинителя вреда. Она рассматривается как субъек­тивное психическое отношение лица к своему противоправному поведению и его последствиям, связанное с предвидением отри­цательных последствий своего поведения и осознанием возмож­ности их предотвращения.

Такой подход к определению вины обоснован при решении вопроса о возложении уголовно-правовой и административно-правовой ответственности. При этом выделение различных форм вины — умысла и неосторожности - имеет значение для опреде­ления меры ответственности, В гражданском праве вина как усло­вие ответственности отличается своей спецификой, поскольку отношения, регулируемые гражданским правом, опосредуют пре­имущественно товарно-денежные отношения. Поэтому главной функцией гражданско-правовой ответственности является компен­сационно-восстановительная, так как для потерпевшего вред имеет значение не столько мера ответственности, примененная к право­нарушителю, сколько меры защиты, обеспечивающие восстанов­ление его нарушенных прав и интересов. Учитывая эту особенность, законодателем в ряде случаев предусмотрена безвиновная ответственность (ст. 401, 1070, 1079, 1095 ГК РФ). Сам факт неви­новного причинения вреда (убытков) при непринятии должных мер заботливости и осмотрительности является достаточным для возложения на правонарушителя обязанности его возмещения. Именно поэтому вина в гражданском праве рассматривается не как субъективное, психическое отношение лица к своему поведе­нию, а как непринятие им объективно возможных и необходимых мер по недопущению отрицательных последствий своих действий.

Особенность гражданского права в области защиты интересов участников гражданских правоотношений состоит в установлении презумпции вины причинителя вреда. Ее применение возлагает бремя доказывания своей невиновности на правонарушителя.

Специфика оказания медицинских услуг состоит в том, что интересы пациента и специалиста сводятся не столько к созда­нию или купле-продаже новой вещи или выполнению работы, результатом чего является новая вещь или восстановление веши, сколько к восстановлению нормального функционирования от­дельных органов, систем жизнеобеспечения и организма в це­лом. Кроме того, замена «отдельных деталей и узлов» человече­ского организма в настоящее время крайне проблематична (от­сутствие запасов необходимых материалов для замены и исправ­ления, рискованность применения имеющихся материалов в свя­зи с возможной несовместимостью биохимического состава тка­ней и органов, недостаточная изученность человеческого орга­низма и его индивидуальных особенностей, существенное отста­вание правового регулирования рассматриваемых отношений от потребностей последнего и т.п.).

Таким образом особенность оказания медицинских услуг (по­мощи) состоит в том, что недостижение их целей или причине­ние вреда здоровью пациента допустимы в результате непротиво­правных, невиновных действии, а это исключает наличие состава правонарушения и, следовательно, основания возложения ответ­ственности на причинителя вреда. При подобных обстоятельствах возникает проблема эффективности защиты личных и имущест­венных прав и интересов пациента. Значительным шагом в реше­нии этих проблем правовыми средствами было установление пра­вила, в соответствии с которым причиненный правомерными дей­ствиями вред должен быть возмещен лишь в случаях, предусмот­ренных законом (п. 3 ст. 1064 ГК РФ), а вред, причиненный жизни, здоровью гражданина вследствие рецептурных или иных недостатков услуги подлежит возмещению исполнителем, незави­симо от вины и от того, состоял потерпевший с ним в договор­ных отношениях или нет (ст. 1095 ГК РФ). Эти законодательные новеллы значительно расширили круг лиц, имеющих право на возмещение вреда, однако не решили проблемы защиты потреби­теля медицинской услуги — пациента — при причинении ему вреда надлежащей услугой.

Очевидно, что решение проблемы лежит в поиске юридиче­ских формулировок, обеспечивающих не только возмещение в денежной форме, но и восстановление нормального функцио­нирования человеческого организма. Учитывая особую социаль­но-экономическую ценность жизни и здоровья человека и граж­данина, общественно-нравственное значение медицинской услу­ги, решение этой проблемы следует искать с помощью механизма распределения бремени несения имущественного вреда (ущерба) исходя из принципа социальной справедливости. Это значит, что все расходы, связанные с устранением вредоносных последствий медицинской услуги, следует возложить на ее исполнителя (юри­дическое или физическое лицо). Однако юридическим основани­ем возложения такого бремени может служить не только состав гражданского правонарушения, но и риск случайного причинения вреда жизни и здоровью либо случайной смерти.

Наукой гражданского права выработано понятие «случай» как антипода вины. Гражданско-правовой случай характеризуется та­ким отношением субъекта к своему поведению, при котором он не предвидит, а следовательно, не осознает вредности своих дей­ствий, не знает и не должен знать о возможных последствиях. И если по общему правилу вина является субъективным основанием ответственности, то правовой случай — основанием освобождения от правовых санкций. Это положение не противоречит норме, в соответствии с которой вред, случайно причиненный в процессе деятельности, представляющей повышенную опасность, подлежит возмещению лицом, осуществляющим данную деятельность,

Оказание медицинских услуг объективно таит в себе опасность причинения вреда. Следовательно, исполнитель медицинской ус­луги объективно рискует причинить вред жизни, здоровью. Специфика оказания медицинских услуг как деятельности, представляющей повышенную опасность, состоит в том, что результатом услуги является не удовлетворение имущественной, интеллекту­альной, духовной потребности клиента, а улучшение состояния его здоровья и, следовательно, состояния здоровья всего общества.

У общества нет иного выбора в определении видов деятельно­сти, обеспечивающих восстановление здоровья. Поэтому защита интересов потребителя может быть осуществлена путем реализа­ции принципа социальной справедливости, состоящего в возло­жении бремени возмещения причиненного медицинской услу­гой вреда либо восстановления здоровья пациента на услугодателя. Однако реализация данного принципа приведет к ущемле­нию, ограничению имущественных интересов услугодателя.

Оказание медицинских услуг в любом обществе независимо от его политического, социально-экономического строя, идеоло­гии является наиболее приоритетной сферой развития народного хозяйства. Общество должно быть заинтересовано в обеспечении правовых гарантий защиты имущественных интересов услугодате­ля. Такой гарантией служит институт страхования профессиональ­ной ответственности, назначение которого состоит в освобожде­нии юридических и физических лиц, оказывающих медицинские услуги, от имущественных обременении, вызванных необходимо­стью возместить причиненный вред пациенту либо осуществить действия по устранению этого вреда (восстановлению здоровья).

Таким образом, проблемы защиты участников правоотноше­ний, возникшие из причинения вреда в сфере оказания меди­цинских услуг, связаны с тем, что:

• лечебный процесс не подлежит стандартизации и унифи­кации, так как невозможно заранее предвидеть результат и реакцию медицинского вмешательства;

• в законе отсутствует точно установленная модель взаимо­отношений потребителя и производителя профессиональ­ных услуг, т.е. правовая определенность, отсюда — про­блема невидения конечного результата;

• нет нормативной базы по вопросу регулирования ответ­ственности за причинение вреда и страхования ответст­венности в сфере оказания профессиональных (медицин­ских) услуг.

Решение данных проблем лежит в признании медицинской деятельности деятельностью, связанной с повышенной опасностью для жизни и здоровья граждан, объективно таящей возможность

причинения дополнительного вреда, и в разработке и принятии законов о профессиональной ответственности медицинских ра­ботников за причинение вреда в сфере оказания профессиональ­ных (медицинских) услуг, о защите прав пациентов, о защите прав медицинских работников, о частной медицинской деятель­ности, о порядке аккредитации медицинских учреждений, об обя­зательном страховании медицинских работников.