13.2 Обязательное медицинское страхование

Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятому 28 июня 1991 г., с измене­ниями и дополнениями от 1 июля 1994 г., обязательное медицин­ское страхование (ОМС) является составной частью Государствен­ного социального страхования (Госсоцстраха) и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получе­нии медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

В качестве страховщиков согласно этому Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием. При этом страхо­вателями, которые оплачивают страховые услуги, являются:

• для неработающих граждан (пенсионеры, безработные, бомжи) — муниципальные органы самоуправления и ад­министрации республик, областей, городов и т.д.;

• для работающих — предприятия, учреждения, организа­ции. АО, фирмы, и т.д., т.е. хозяйствующие субъекты.

ОМС имеет государственный характер, и является всеобщим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе ОМС.

Программа ОМС (страховой медицины) предусматривает ми­нимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами (скорая помощь, поликлиника, помощь на дому, больница).

Но базовая программа страховой медицины не содержит тре­бований по уходу за больными (усиленное питание, новое медицинское оборудование, отдельная палата и др.), по соблюде­нию улучшенного качества лечения и ответственности персона­ла за выполнение своих профессиональных обязанностей. Про­граммой не предусматривается также проведение профилактиче­ских и других мероприятий, которые финансируются из фондов здравоохранения.

Сейчас в Российской Федерации работают 85 территориальных фондов ОМС и более 350 страховых медицинских организаций.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», ко­торый должен был заложить новую экономическую основу здра­воохранения, повернуть медицину к человеку, как бы обогнал свое время. Он был принят в 1991 г., еще до входа страны в ры­нок. К. этому не были готовы ни структуры, ни граждане, ни са­ми медицинские работники. И поэтому до 1993 г. Закон оставал­ся практически не востребованным.

В 1993 г. для осуществления политики в области ОМС были созданы Федеральный внебюджетный фонд и внебюджетные фонды субъектов РФ (включая филиалы), а потом — территори­альные фонды ОКК, аккумулирующие страховые взносы и осуществляющие оплату медицинской помощи (3,4% от начислен­ного фонда труда — страховой взнос в Федеральный фонд ОМС и 0,2% — территориальный фонд).

Одной из основных причин введения ОМС явилась необхо­димость улучшения здравоохранения, так как выделяемые ранее средства из госбюджета не доходили до поликлиник и больниц, распыляясь на нужды, далекие от потребностей медицины.

Вторая причина — насущная потребность повышения каче­ства медицинского обслуживания.

Третья причина состояла, по сути, в «крепостной» привязан­ности жителей к своим районным, сельским и городским поли­клиникам по месту жительства.

Внедрение ОМС дает возможность не только выбора поли­клиники, но и лечащего врача. При этом страховые компании являются важным фактором поднятия качества медицинского об­служивания, поскольку за плохое лечение клиента, по решению экспертного совета, врач может заплатить из своего кармана.

В медицинском страховании появилась фигура частнопракти­кующего врача, для которого созданы равные условия, в том чис­ле и в налогообложении, с другими врачами, это позволило соз­дать условия для развития конкуренции в здравоохранении.

Согласно Закону врач, работающий в системе первичной ме­дицинской помощи, получил возможность стать держателем и распорядителем всей суммы средств, отпущенных на медицин­ское обслуживание пациентов. То есть принципиально измени­лись функциональные обязанности врача.

Медицинское страхование — это не автоматическое увеличе­ние окладов, а реальная плата за медицинские услуги, оказывае­мые пациентам. Это право врача зарабатывать самому. В пер­спективе медицинское страхование должно стать тем экономи­ческим рычагом, который позволит провести структурную пере­стройку системы здравоохранения.