6.4. Медицинское страхование
Медицинское страхование является гарантией получения медицинской помощи, объем и характер которой определяется условиями договора медицинского страхования. Это страхование проводится в двух формах: обязательной и добровольной.
Обязательное страхование введено в 1993 г. Цель обязательного страхования – обеспечивать всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой из фондов этого страхования в объеме и на условиях соответствующих государственных программ.
Базовая программа обязательного медицинского страхования разрабатывается Министерством здравоохранения и этой программой гражданам гарантируется первичная медико-санитарная помощь, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях и осуществление мероприятий по профилактике заболеваний, а также стационарная помощь.
Территориальная программа ОМС разрабатывается на основе базовой органами Государственной власти и местного самоуправления. Она предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг медицинскими учреждениями, предоставляющими помощь, предельные тарифы на услуги.
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд.
Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
Страхователями являются:
1) для работающих граждан – лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам;
2) для неработающих граждан – органы исполнительной власти субъектов РФ.
Федеральный фонд является страховщиком в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Это некоммерческая организация, созданная РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.
Участники ОМС:
1) территориальные фонды;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программ ОМС, а также установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.
Страховая медицинская организация – страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.
Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования – это медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:
1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
Страховой полис имеет силу на всей территории РФ.
Страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.
На практике система ОМС функционирует следующим образом. Гражданин при обращении за медицинскими услугами в медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, предъявляет страховой полис. Если эти услуги включены в территориальную программу ОМС, они оказываются застрахованному бесплатно. После этого медицинское учреждение направляет счет за оказанные услуги страховой медицинской организации, которая после соответствующей проверки оплачивает его. Оплата счета производится из средств, поступивших в страховую организацию из территориального фонда ОМС. Финансирование медицинских страховых организаций зависит от числа застрахованных и норматива, установленного на одного застрахованного. Полученные средства страховая организации использует в первую очередь на оплату медицинских услуг, формирование различных резервов для предстоящих выплат, а также на оплату расходов по проведению ОМС.
- Глава 1. Экономическая сущность страхования, его функции и роль в рыночной экономике
- 1.1. Страховая защита и способы ее организации
- 1.2. Экономическая сущность страхования, его функции
- 1.3. Страховой риск, его виды
- 1.4. Необходимость и роль страхования в рыночной экономике
- 1.5. Некоторые понятия и термины в страховании
- Контрольные вопросы
- Глава 2. Классификация в страховании и формы его проведения
- 2.1. Классификация в страховании по различным критериям
- 2.2. Формы проведения страхования
- Контрольные вопросы
- Глава 3. Правовые основы страховой деятельности в Российской Федерации и государственный надзор за ней
- 3.1. Нормативно-правовые акты, регулирующие страховую деятельность в России
- 3.2. Договор страхования как основа реализации страховых отношений
- 3.3. Государственный надзор за деятельностью субъектов страхового дела (ст. 30 Закона)
- 3.4. Лицензирование страховой деятельности
- Контрольные вопросы
- Глава 4. Страховой рынок
- 4.1. Страховой рынок, его участники
- 4.2. Структура страхового рынка России
- 4.3. Современное состояние страхового рынка России
- Контрольные вопросы
- Глава 5. Основы построения страховых тарифов по массовым рисковым видам страхования
- 5.1. Показатели страховой статистики
- 5.2. Состав и структура тарифной ставки
- 5.3. Расчет нетто- и брутто-ставки по массовым рисковым видам страхования Первая методика
- Значения коэффициента , зависящего от гарантии безопасности
- Вторая методика
- Значения коэффициента , зависящего от гарантии безопасности и числа анализируемых лет n
- 5.4. Расчет нетто- и брутто-ставки по рисковым видам страхования по методике, предлагаемой статистиками
- Значение вероятности при разной величине коэффициента доверия t
- 5.5. Тарифная политика страховщиков в условиях конкуренции
- 1. Эквивалентность страховых отношений сторон (страховщика и страхователя).
- 3. Стабильность размеров страховых тарифов в течение длительного времени.
- 4. Расширение объема страховой ответственности.
- 5. Обеспечение самоокупаемости и рентабельности страховых операций.
- Контрольные вопросы
- Тренировочные задания
- Глава 6. Личное страхование
- 6.1. Личное страхование жизни как фактор социальной стабильности общества
- 6.2. Страхование жизни
- 6.3. Страхование от несчастных случаев и болезней
- 6.4. Медицинское страхование
- Добровольное медицинское страхование (дмс)
- 6.5. Построение страховых тарифов по видам, относящимся к страхованию жизни
- Контрольные вопросы
- Тренировочные задания
- Глава 7. Страхование имущества
- 7.1. Основные понятия в страховании имущества
- 7.2. Страхование имущества юридических лиц
- 7.3. Страхование имущества граждан
- 7.4. Сельскохозяйственное страхование
- 7.5. Страхование транспорта и грузов
- 7.6. Страхование технических рисков
- 7.7. Страхование имущественных интересов банков
- Контрольные вопросы
- Тренировочные задания
- Глава 8. Страхование гражданской ответственности
- 8.1. Общая характеристика страхования гражданской ответственности
- 8.2. Страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств
- 8.3. Страхование гражданской ответственности перевозчиков
- 8.4. Страхование профессиональной ответственности
- 8.5. Страхование ответственности за причинение вреда при эксплуатации опасного производственного объекта
- 8.6. Страхование ответственности заемщиков за непогашение кредита
- Контрольные вопросы
- Тренировочные задания
- Глава 9. Страхование предпринимательских рисков
- 9.1. Общая характеристика страхования предпринимательских рисков
- 9.2. Страхование убытков от перерывов в производстве
- 9.3. Страхование риска неисполнения договорных обязательств
- 9.4. Страхование финансовых рисков
- Контрольные вопросы
- Тренировочные задания
- Глава 10. Сострахование и перестрахование
- 10.1. Сущность и необходимость сострахования и перестрахования
- 10.2. Формы перестрахования
- 10.3. Пропорциональное перестрахование
- 10.4. Непропорциональное перестрахование
- Контрольные вопросы
- Тренировочные задания
- Глава 11. Формирование и инвестирование страховых резервов
- 11.1. Страховые резервы и их виды
- 11.2. Резерв предупредительных мероприятий, его назначение
- 11.3. Состав страховых резервов по страхованию жизни и их назначение
- 11.4. Расчет резервов по страхованию иному, чем страхование жизни
- Расчет резерва незаработанной премии
- Расчет резерва заявленных, но не регулированных убытков
- 11.5. Принципы инвестирования временно свободных средств страховщика
- Контрольные вопросы
- Тренировочные задания
- Глава 12. Финансово-экономическая деятельность страховой организации
- 12.1. Формирование финансового результата страховой организации
- 12.2. Показатели финансовой деятельности страховых организаций
- 12.3. Финансовый потенциал, состав и структура финансовых ресурсов страховых организаций
- 12.4. Обеспечение финансовой устойчивости и платежеспособности страховщиков
- 12.5. Расчет страховщиками нормативного соотношения активов и принятых ими страховых обязательств
- 12.6. Экономическая работа в страховых организациях
- Контрольные вопросы
- Тренировочные задания
- Глава 13. Международный страховой рынок
- 13.1. Понятие мирового страхового хозяйства и тенденции его развития
- 13.2. Особенности национальных страховых рынков
- 13.3. Проблемы взаимодействия российских и иностранных страховщиков
- Контрольные вопросы
- Ответы на тесты
- Решение тренировочных задач
- Методические указания к выполнению контрольных работ
- Задание к контрольным работам
- Вопросы к контрольным работам
- Задачи к контрольной работе
- Вопросы для подготовки к экзамену (зачету)
- Приложения
- Выписка из таблицы смертности и коммутационных чисел по мужскому населению рф в 2005 году, норма доходности 5 %
- Страховые тарифы по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств
- Библиографический список Нормативная литература
- Основная литература
- Дополнительная литература
- Содержание
- Глава 1. Экономическая сущность страхования, его функции и роль в рыночной экономике…………………………………... 5
- Глава 2. Классификации в страховании и формы его проведения…… 16
- Глава 3. Правовые основы страховой деятельности в Российской Федерации и государственный надзор за ней………………... 23
- Глава 4. Страховой рынок России……………………………………… 35
- Глава 5. Основы построения страховых тарифов по массовым рисковым видам страхования………………………………… 46
- Глава 6. Личное страхование…………………………………………… 61
- Глава 7. Страхование имущества………………………………………. 86
- Глава 8. Страхование гражданской ответственности………………... 109
- Глава 9. Страхование предпринимательских рисков………………… 123
- Глава 10. Сострахование и перестрахование…………………………. 132
- Глава 11. Формирование и инвестирование страховых резервов…… 142
- Глава 12. Финансово-экономическая деятельность страховой организации…………………………………………………. 158
- Глава 13. Международный страховой рынок………………………… 177
- Баланова Тамара Александровна страхование
- 308012, Г. Белгород, ул. Костюкова, 46