§4. Субъекты системы обязательного медицинского страхования.

Как было указано выше, в соответствии с Законом о медицинском страховании, в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение³⁶⁹. По концепции проекта Закона о медицинском страховании основную роль в формировании системы обязательного медицинского страхования должны были сыграть страховые медицинские организации (СМО). Должны были, но не сыграли. Так сложилось, что в нашей стране реализация гражданами своих конституционных прав во многом связана не с активной позицией самого гражданина, а с деятельностью специально созданных (или избранных государством) для этих целей органов и организаций³⁷⁰. Внесённые 2 апреля 1993 г. Верховным Советом РФ в Закон о медицинском страховании содержательные изменения касались ч.4 ст.1, которая излагается сегодня в следующей редакции: «Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования».

Наиболее значительные изменения претерпела статья 12, «Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования», в которой были закреплены нормы о Федеральном и территориальных фондах ОМС.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создается Верховным Советом Российской Федерации и Правительством Российской Федерации и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации. (Часть 3 утратила силу в части создания Федерального фонда обязательного медицинского страхования Верховным Советом Российской Федерации. - Указ Президента РФ от 24.12.93 №2288).

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются Верховными Советами республик в составе Российской Федерации и правительствами республик в составе Российской Федерации, Советами народных депутатов автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга и соответствующими органами исполнительной власти и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат³⁷¹.

Таким образом, статья 12 Закона о медицинском страховании устанавливает существование и деятельность в системе ОМС ещё одного субъекта, не предусмотренного статьей 2 этого закона. Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, по мнению многих авторов, являются центральным субъектом всей системы ОМС и органами управления ОМС³⁷². С этим можно согласиться хотя бы потому, что только фонды из всех субъектов ОМС созданы и существуют «для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования». Но органами управления они являются настолько, насколько вообще возможно управление децентрализованной системой. А деятельность фондов ОМС, по определению тех же авторов, носит децентрализованный характер³⁷³.

В соответствии с общими принципами и правовым статусом государственных внебюджетных фондов³⁷⁴, Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) образуется вне федерального бюджета, управляется органами государственной власти Российской Федерации и предназначен для реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и получение бесплатной медицинской помощи. Государственную власть в Российской Федерации осуществляют Президент Российской Федерации, Федеральное Собрание Российской Федерации (Совет Федерации и Государственная Дума), Правительство Российской Федерации, суды Российской Федерации³⁷⁵. Из всех этих органов Президент РФ отдал предпочтение Правительству РФ. Указом от 29 июня 1998 г. №729 «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования»³⁷⁶ Президент РФ установил, что Правительство РФ утверждает устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования и формирует руководящие органы Фонда. К чему такой порядок может привести на практике, и уже привёл в том же 1998 году, можно судить из постановлений Государственной Думы РФ, принятых 16 июля 1998 года №2842 II ГД и 23 октября 1998 года №3154 II ГД³⁷⁷ .

В обращении к Президенту РФ, принятом постановлением Государственной Думы от 16 июля 1998 года №2842 II ГД, предлагалось «поручить Правительству Российской Федерации совместно с Государственной Думой в приоритетном порядке подготовить проект федерального закона, регулирующего статус Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Государственная Дума готова обеспечить оперативное и конструктивное рассмотрение проектов федеральных законов по этому и другим вопросам развития системы обязательного медицинского страхования». На следующий день после принятия этого постановления, 17 июля 1998 года Государственная Дума РФ приняла Бюджетный Кодекс РФ. П.2 ст.143 БК РФ устанавливает, что правовой статус, порядок создания, деятельности и ликвидации государственных внебюджетных фондов определяются федеральным законом в соответствии с настоящим Кодексом. Несмотря на это, постановлением от 29 июля 1998 года №857³⁷⁸ Правительство РФ утвердило Устав ФФОМС. А через два дня после этого Президент РФ подписал Бюджетный Кодекс РФ.

Прошло несколько лет, но Устав ФФОМС, утверждённый постановлением Правительства от 29 июля 1998 года №857, в настоящее время действует, а закон о государственных внебюджетных фондах до сих пор не принят. Нет и закона о Федеральном фонде ОМС, который предлагала принять Государственная Дума. Но 16 июля 1999 года, то есть год спустя, был принят закон «Об основах обязательного социального страхования» № 165-ФЗ³⁷⁹. Действие его распространяется и на ОМС, поскольку оно является составной частью государственного социального страхования, а необходимость получения медицинской помощи является одним из видов социальных страховых рисков³⁸⁰. Согласно этому закону, Правительство Российской Федерации в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации, осуществляет управление системой обязательного социального страхования³⁸¹. Следовательно, вопрос о регулировании статуса государственных внебюджетных фондов или фондов «конкретных видов обязательного социального страхования»³⁸², в том числе ФФОМС, можно считать окончательно решенным в пользу Правительства РФ.

В целом Закон «Об основах обязательного социального страхования», безусловно, играет положительную роль, являясь дополнительной законодательной гарантией организационной и финансовой устойчивости ОМС. Например, оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи, предусматривается как вид страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию³⁸³. Не допускается нецелевое расходование денежных средств бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования и устанавливается ответственность должностных лиц, допустивших указанное нарушение³⁸⁴. Но, к сожалению, Закон прямо не называет ОМС в числе «конкретных видов обязательного социального страхования» и вообще не содержит понятия «обязательное медицинское страхование». Это заставляет относить действие Закона «Об основах обязательного социального страхования» на ОМС с определенной долей условности.

До принятия Устава ФФОМС действовало Положение о Федеральном фонде ОМС, утверждённое постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год»³⁸⁵. Этим же постановлением Верховный Совет РФ утвердил Положение о территориальном фонде ОМС (ТФОМС). В соответствии с п.3 Указа Президента РФ от 29 июня 1998 г. №729 «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования», Положение о ФФОМС утратило силу со дня вступления в силу устава Фонда. Положение о территориальном фонде ОМС, утверждённое постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. №4543-1, в настоящее время действует. В соответствии с ним в субъектах Федерации утверждаются индивидуальные положения о ТФОМС субъектов.

Основу правового статуса страховой медицинской организации, реализующей обязательное медицинское страхование, составляет Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденное постановлением Правительства РФ № 1018 от 11.10.93 г. «О мерах по выполнению Закона РФ «О внесении изменений и дополнении в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"»»³⁸⁶. Этим же постановлением были утверждены типовой договор на обязательное медицинское страхование работающих граждан и типовой договор на ОМС неработающих граждан. Термин «типовой» в данном случае означает модель документов, на основании которой в субъектах Российской Федерации должны разрабатываться собственные варианты указанных документов.

Основу правового статуса медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования составляют типовые положения (уставы) о соответствующих типах лечебно-профилактических учреждений.

Основу правового статуса граждан в системе обязательного медицинского страхования составляет Конституция Российской Федерации, Гражданский Кодекс РФ, а также Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Основы правоотношений между субъектами системы ОМС содержат Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003 г. №3856/30-3/и. Данный документ содержит:

- основные правила взаимоотношений между ТФОМС и страхователем;

- страхователем и страховой медицинской организацией;

- территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией;

- страховой медицинской организацией и медицинским учреждением;

- требования к страховому медицинскому полису обязательного медицинского страхования;

- права и обязанности застрахованных.

Как видно из указанного перечисления, данный ряд не содержит все возможные варианты взаимоотношений между участниками ОМС. Например, этими правилами не затрагиваются отношения между гражданами и субъектами ОМС, между страхователем и медицинским учреждением и т. д. То есть, во-первых, документ не охватывает весь возможный спектр взаимоотношений между субъектами ОМС, а во-вторых, как и все документы, принимаемые ФФОМС, не является нормативным актом.

В приложении к Типовым правилам ОМС содержится типовой договор о финансировании обязательного медицинского страхования (заключаемый между ТФОМС и страховой медицинской организацией).

В результате проведенного анализа очевидно, что в регулировании правоотношений между участниками обязательного медицинского страхования превалирует гражданско-правовой метод (три варианта типовых договоров), хотя данные отношения, по своей сути, имеют государственно-властную природу и должны регулироваться административным методом.