§ 7. Законодательная база и правила добровольного медицинского страхования

В соответствии со страховым законодательством и разъяснениями, данными в письме Минфина России от 12 декабря 1999 №24-233417-02/07, к основным законодательным и нормативным документам, регулирующим практику добровольного медицинского страхования (ДМС) относятся:

- ч.2, гл.48 «Страхование» Гражданского Кодекса Российской Федерации;

- Закон РФ от 27.11.92. №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (с изменениями);

- Закон РФ от 28.06.91 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с изменениями);

Кроме того, не отменено и является действующим постановление Правительства Российской Федерации от 23.01.92 №41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"» (с изменениями). В этом документе представлены:

- Положение о страховой медицинской организации, осуществляющей добровольное медицинское страхование;

- типовой договор ДМС граждан;

- типовая форма страхового медицинского полиса и инструкция по его заполнению.

Страховщики, работающие в ДМС, при разработке своих договоров и полисов должны руководствоваться данным документом. Но, несмотря на то, что Постановление регулирует специализированную, т. е. медицинскую страховую деятельность, страховые компании, как правило, разрабатывают произвольные формы договоров и полисов, руководствуясь преимущественно Гражданским кодексом РФ, а не указанным Постановлением.

В соответствии со ст.943 ГК РФ правила добровольного медицинского страхования утверждаются страховщиком или объединением страховщиков. В департаменте страхового надзора Минфина России эти правила лишь депонируются для сведения и контроля. Таким образом, использование Правил страхования - не обязанность, а право страховщика. В пределах разрешенного ему вида страхования он может заключить договор страхования вообще без ссылки на Правила страхования, или, изменив отдельные условия Правил, или на основании других Правил и этот договор будет действительной сделкой⁴⁰⁴.

Если в договоре страхования (медицинском полисе) есть ссылки на правила ДМС (или отдельные его части), то страхователь должен быть не только с ними ознакомлен, они должны быть помещены или непосредственно в текст договора, или на обратной стороне медицинского полиса, или в виде отдельного приложения. В последнем случае в договоре должна быть запись о вручении приложения.

Если в тексте договора медицинского страхования (медицинского полиса) есть ссылка на правила ДМС, страхователь может выбирать те условия правил, которые его больше всего устраивают, т. е. в которых он заинтересован. Главное - он может ссылаться на них, как на условия договора (п.4 ст.943 ГК РФ).

Наличие правил страхования необходимо всем субъектам ДМС:

- страховой медицинской организации - обязательства страховщика по отношению к страхователю, прописанные в правилах, во многом определяют требования страховщика к медицинскому учреждению;

- страхователю - в том случае, когда в тексте договора страхования (медицинского полиса) отсутствуют какие-то существенные условия договора. В этом случае отсутствие в договоре медицинского страхования и ссылок на правила ДМС приведёт к признанию сделки недействительной;

- медицинским учреждениям, так как правила являются основой для разработки договоров со страховщиками на предоставление медицинской помощи ДМС;

- наконец, и в первую очередь, - застрахованным, потому что именно им будет оказываться медицинская помощь. В этом случае, человек должен знать, что его ожидает при обращении за помощью. Практика показывает, что многие застрахованные (особенно при коллективных договорах ДМС) не только не осведомлены об этом, но порой не могут добиться этой информации ни от страхователя, ни от страховщиков⁴⁰⁵.

В качестве примера приведём правила ДМС ОАО «Военно-страховая компания». Ранее действовали Примерные правила добровольного медицинского страхования, утверждённые Распоряжением Росстрахнадзора №02-03-44 от 12.10.93 г. Это Распоряжение, с вступлением в силу ГК РФ, было отменено Минфином России «в целях приведения актов, изданных Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью (Росстрахнадзор), в соответствие с законодательством Российской Федерации…»⁴⁰⁶.