§ 8. Договорное регулирование добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования⁴⁰⁷.

Исходя из этого программы ДМС должны существенно отличаться по содержанию от программ ОМС. Тем не менее, программы ДМС в большинстве случаев содержат те же виды медицинской помощи, которые входят в программы, финансируемые за счёт государственных средств - бюджетов субъектов и муниципальных образований РФ и средств системы ОМС, поскольку проводятся как медицинские услуги, осуществляемые по желанию граждан. Например, программы ОАО «Военно-страховая компания». Правовой характер отношений в ДМС имеет договорную и деликтную основы⁴⁰⁸. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора⁴⁰⁹. Анализ законодательно-нормативной базы составления договоров добровольного медицинского страхования показал наличие сходных позиций в том, что регламентирует ГК РФ, Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Исключением является принципиальное расхождение в вопросе об указании страховой суммы в договорах ДМС.

В соответствии со ст.942 ГК РФ, страховая сумма относится к существенным условиям договора страхования. Требование Минфина России указывать в договоре ДМС размер страховой суммы, как одного из существенных условий договора страхования, прописанное в ГК РФ, необходимо выполнять. К этому страховщиков вынуждает сложившаяся практика лицензирования: положительные решения о выдаче лицензий по добровольному медицинскому страхованию без установления страховой суммы Департаментом страхового надзора Минфина России не принимаются. Это относится и к тому случаю, когда страховщик при разработке своих договоров за основу берёт Типовой договор ДМС граждан (Постановление Правительства РФ №41), в котором этот пункт отсутствует. Минфин России объясняет свою позицию тем, что хотя обязательность указания страховой суммы прямо (однозначно) не прописана в ст.4 Закона №1499-1, но всё-таки она вытекает из условия: «иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия».

Противоречия здесь всё же есть. Типовые формы договоров медицинского страхования предусмотрены статьей 4 Закона о медицинском страховании, порядок и условия их заключения устанавливаются Правительством Российской Федерации. Из типовых форм договоров, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 23.01.92 г. №41, следует, что страховщик обязан оплачивать все оказываемые застрахованным медицинские услуги в соответствии с программой страхования, и не предусмотрена возможность ограничения оплаты какой-либо суммой. Поэтому лицо, застрахованное по договору медицинского страхования, имеет право на неограниченную оплату медицинских услуг в соответствии с программой, приложенной к полису, независимо от того, есть в договоре страховая сумма или нет (ст.970 Гражданского Кодекса РФ). Это правильно, ведь наступление страхового случая в ДМС не может быть завершением договора, как во многих других договорах страхования. Случай может длиться несколько дней или даже месяцев.

В договорах медицинского страхования должна отражаться система взаимоотношений между возможным пациентом медицинского учреждения и страховой медицинской организацией, контролирующей качество, объемы и сроки оказания медицинской помощи в медицинском учреждении и защищающей интересы пациента в случае их нарушения со стороны учреждения. При определении конкретной суммы в договоре и качество, и объём, и сроки оказания медицинской помощи будут ограничены этой суммой. Но медицинскую помощь необходимо оказывать. Сумма должна определяться стоимостью уже оказанной медицинской помощи. Стоимость, в свою очередь, должна определяться степенью её соответствия стандартам качества медицинской помощи. Наконец, стандарты должны определяться научно прогнозируемыми результатами.