§1. Конституционные и гражданско-правовые основы медицинского страхования в Российской Федерации. Система организации медицинской помощи.

Правовое регулирование вопросов здравоохранения в условиях рыночной экономики является одной из острых социальных проблем современной России. Острота, связанная в первую очередь с недостаточным финансированием отрасли, существовала и ранее - в советский период. С принятием Конституции Российской Федерации данная проблема стала носить характер глубокой коллизии. Суть этой коллизии заключается в несоответствии провозглашённой политики Российской Федерации, как «социального государства»²⁸⁹, реально проводимому этим государством экономическому курсу. Тем не менее, в Российской Федерации здоровье людей охраняется²⁹⁰. Для решения этой задачи государство создало систему медицинского страхования.

Исследованиям в области правового регулирования медицинского страхования посвящено сравнительно немного работ. Их и не могло быть много, поскольку вся практика исследуемых правоотношений насчитывает каких-нибудь 12-13 лет. Именно столько лет существует правовой институт медицинского страхования в нашей стране. В европейских странах, например, в Германии, Голландии этот срок составляет 150 лет. Естественно, что срок существования правового института и длительность практики отношений, регулируемых данным институтом, также является фактором, определяющим состояние нормативно-правовой базы. Но и 12-13 лет срок достаточный, чтобы выявить тенденции развития.

Существующие обзорные материалы Е. Г. Потапчика посвящены хронологическому обзору, принятию и введению в действие закона о медицинском страховании, а также обзору проектов законодательных актов федерального уровня. Работы Н. С. Ковалевской посвящены исследованиям компетенции Российской Федерации и субъектов РФ в области правового регулирования медицинского страхования, а также анализу структуры Закона о медицинском страховании. Н. Б. Найговзиной и А. М. Ковалевским проводились общие исследования конституционных основ обязательного медицинского страхования (ОМС). В области ОМС также необходимо отметить работы группы Герасименко Н. Ф. с соавторами, представленные подробными обзорами действующего законодательства и комментариями к нему, и работы группы Тюменского государственного университета (Свидерский А. В. с соавторами). В области добровольного медицинского страхования следует назвать работы Линьковой И. В. и Габуевой Л. А., а также Грищенко Н. Б. с соавторами (г. Барнаул). Работы Чавпевцова В. Ф. посвящены отношениям, возникающим в связи с проблемами качества медицинской помощи. Наконец, необходимо отметить работы М. Н. Малеиной, В.Г. Павлюченко как одни из первых научных работ в области исследуемых отношений.

Медицинское страхование является деятельностью, направленной на охрану здоровья населения. Главным принципом Конституции РФ, действующим в области охраны здоровья, является принцип социального государства. Часть 1 статьи 7 Конституции РФ провозглашает Россию социальным государством и определяет направление её государственной политики - создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека.

Необходимым условием обеспечения достойной жизни и свободного развития человека является его здоровье. Принцип социального государства лежит в основе всех конституционных норм, содержащих право на охрану здоровья. Часть 2 статьи 7 Конституции РФ устанавливает, что в Российской Федерации здоровье людей охраняется. Часть 1 статьи 39 Конституции РФ гарантирует каждому социальное обеспечение в случае болезни.

Необходимо особо выделить статью 41 Конституции РФ. Кроме права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, часть 1 этой статьи устанавливает бесплатность оказания медицинской помощи гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения и указывает источники её финансирования - средства соответствующего бюджета, страховые взносы, другие поступления.

Часть 2 статьи 41 Конституции РФ содержит положение о том, что в Российской Федерации финансируются программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека.

В целях дополнительных гарантий реализации принципа социального государства в области здравоохранения Конституция относит к ведению Российской Федерации установление основ федеральной политики и федеральные программы в области социального развития Российской Федерации²⁹³.

Для укрепления и расширения основ социальной политики государства в области охраны здоровья, Конституция РФ относит к совместному ведению Российской Федерации и субъектов Российской Федерации координацию вопросов здравоохранения, социальную защиту, включая социальное обеспечение²⁹⁴.

Конституция устанавливает обязанность Правительства Российской Федерации обеспечивать проведение в Российской Федерации единой государственной политики в области здравоохранения. Единство государственной политики в области здравоохранения может быть достигнуто путём систематизации нормативно-правового регулирования и стандартизации медицинской деятельности. Стандарты находятся в ведении Российской Федерации²⁹⁵.

Таким образом, устанавливая основные права граждан и обязанности государства в области охраны здоровья, Конституция определяет социальную сущность медицинского страхования и его экономическую основу - страховые взносы.

Страхование, в том числе медицинское, это, прежде всего, гражданско-правовой институт, что обусловливает роль Гражданского Кодекса Российской Федерации в его правовом обеспечении²⁹⁶.

В соответствии со статьей 927 Гражданского Кодекса РФ²⁹⁷ страхование может быть обязательным и добровольным. При этом обязательным страхование является в случаях, когда законом на указанных в нём лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц.

Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком)²⁹⁸. Поскольку договор медицинского страхования относится к договорам личного страхования, ему присущи все признаки договоров этого вида.

По договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплачивать обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица) или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая)²⁹⁹.

По смыслу, заложенному в Гражданском Кодексе РФ, когда договор страхования заключен не в пользу самого страхователя, он представляет собой частный случай договора в пользу третьего лица (ст. 430)³⁰⁰, что имеет место в случае обязательного медицинского страхования, которое осуществляется путем заключения договора страхования лицом, на которое возложена обязанность такого страхования (страхователем), и за его счет³⁰¹.

Если договор обязательного страхования не заключен, то лицо, в пользу которого по закону должно быть осуществлено обязательное страхование, вправе потребовать в судебном порядке его заключения лицом, на которое возложена обязанность страхования³⁰².

ГК РФ содержит подробную регламентацию широкого круга вопросов, посвященных как обязательному, так и добровольному страхованию, которая, однако, применяется к отношениям, связанным с медицинским страхованием постольку, поскольку законом о медицинском страховании не установлено иное³⁰³.

Правовая основа деятельности страховых организаций (страховщиков), а также порядок государственного контроля над их деятельностью заложены в Законе РФ от 27 ноября 1992 г. №4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации»³⁰⁴.

В Российской Федерации система медицинской помощи населению представлена двумя основными уровнями: первичный амбулаторно- поликлинический и госпитальный. В большинстве экономически развитых стран (США, Швеция, Швейцария, Франция и Япония) достаточно эффективно функционирует многоуровневая система медицинской помощи. Она основана на принципе технологического деления помощи на последовательные этапы, каждый из которых обладает собственными лечебно- диагностическими ресурсами, что позволяет наиболее рационально организовать медицинскую помощь и обеспечить ее качество. Двухуровневая система медицинской помощи в РФ не позволяет сконцентрировать усилия первичного звена на профилактике заболеваний и на эффективном ведении хронических больных и перегружает догоростоящие стационарные учреждения пациентами, лечение которых можно было осуществлять в других условиях. Например, реабилитационное, восстановление лечение.

Для решения данной проблемы предлагается внедрение в Российской Федерации трёхуровневой системы медицинской помощи:

Первый уровень – профилактический (первичная медицинская помощь). Его осуществлением должны заниматься амбулаторно- поликлинические учреждения. К его функциям следует отнести: диспансеризацию населения с целью последующего выделения групп риска по развитию различных неинфекционных заболеваний и реализации программ профилактики; лечение заболеваний, не требующих активного специализированного лечения; пропаганда здорового образа жизни;

Второй уровень предлагается сделать парогоспитальным. Он предполагает возможности оказания неотложной помощи, патронаж, реабилитация. Его осуществлением должны заниматься специально созданные медицинские учреждения, включающие: бригады скорой медицинской помощи, отделения диагностической и лечебной помощи. К функциям учреждений парогоспитального уровня следует отнести оказание скорой (неотложной) медицинской помощи, определение объёма медицинской помощи и патронаж.

И, наконец, третий – стационарный уровень (госпитальная медицинская помощь) предназначен для оказания помощи больным, нуждающимся в сложном операционно- хирургическом вмешательстве, проведении реанимационных манипуляций.

Экстренное поступление больных в стационар целесообразно организовать через парагоспитальную службу, а плановую госпитализацию- по направлению врача первичного уровня. Основания для выписки больного из стационара должны согласовываться с врачами парагоспитальной службы (необходимо определить стратегию долечивания пациента).

Таким образом, внедрение трёхуровневой системы позволит освободить первичное и госпитальное звено от ведения впервые заболевших пациентов, уменьшить лечебную нагрузку врачей первичного уровня и сконцентрировать их усилия на профилактической работе, обеспечить долечивание больного в условиях «домашнего стационара». Сокращение избыточного коечного фонда стационаров позволит сконцентрировать внимание врачебного персонала на применение новых методик и технологий оказания медицинской помощи. В целом возможно повышение медицинской и экономической эффективности всей технологической цепочки профилактики заболеваний, лечения и реабилитации больного.

Переход к трёхуровневой модели оказания медицинской помощи позволит повысить медицинскую и экономическую эффективность всей технологической цепочки профилактики заболеваний, лечения и последующей реабилитации пациента.

Целесообразно сохранить за парагоспитальной службой активную самостоятельную функциональную роль в лечебно- реабилитационном процессе при сохранении тесной двухсторонней связи с госпитальными учреждениями.

П уровень - ПАРАГОСПИТАЛЬНЫЙ