§ 3. Закон Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»

Закон РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» №5487-1³⁵¹ (далее - Основы) был принят Верховным Советом РФ 22 июня 1993 года, т. е. ещё до принятия Конституции РФ. События, происшедшие через три месяца после этого в стране, принятие Конституции РФ и последующие социально-экономические процессы обусловили необходимость внесения в данный закон изменений. Рассмотрим важные, с точки зрения медицинского страхования, положения Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, используя текст Основ в редакции Указа Президента РФ от 24.12.93 г. №2288 и Федерального закона РФ от 02.03.98 г. №30-ФЗ.

В преамбуле Основ законодатель, руководствуясь Конституцией РФ, подтверждает ответственность государства за сохранение и укрепление здоровья граждан в Российской Федерации.

Статья 1 Основ даёт определение понятия «охраны здоровья граждан». «Охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья». Безусловно, медицинское страхование служит всем этим целям и его следует отнести к мерам экономического и социального характера.

Основы регулируют отношения граждан, органов государственной власти и управления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан³⁵².

В статье 4 Основ устанавливаются задачи законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. К этим задачам относится определение ответственности и компетенции Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга по вопросам охраны здоровья граждан в соответствии с Федеративным договором, а также определение ответственности и компетенции органов местного самоуправления по вопросам охраны здоровья граждан.

Среди вопросов охраны здоровья граждан, относящихся к ведению Российской Федерации, и непосредственно связанных с медицинским страхованием, следует выделить: установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением; разработка и утверждение программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающей в себя базовую программу обязательного медицинского страхования; установление страхового тарифа взносов на обязательное медицинское страхование граждан Российской Федерации³⁵³; лицензирование отдельных видов деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации³⁵⁴.

К ведению республик в составе Российской Федерации относятся: контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи³⁵⁵; разработка и утверждение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающих в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования³⁵⁶.

К ведению автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга в вопросах охраны здоровья граждан относятся: контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи³⁵⁷; осуществление мер по медицинскому страхованию граждан³⁵⁸.

К ведению органов местного самоуправления относятся: контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи³⁵⁹; осуществление мер по обязательному медицинскому страхованию граждан³⁶⁰.

Качество медицинской помощи (см. §2, ст.10) является существенным условием договора медицинского страхования. Контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи входит в компетенцию органов власти всех уровней. Установление стандартов качества, согласно ч.15 ст.5 Основ относится только к ведению Российской Федерации.

Национальные стандарты утверждаются национальным органом по стандартизации³⁶¹. Правительство Российской Федерации определяет орган, уполномоченный на исполнение функций национального органа по стандартизации³⁶². Таким органом в здравоохранении Правительство определило Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минсоцздравразвития России). Названия всех разработанных и утверждённых Министерством здравоохранения и социального развития РФ стандартов даны в Приложении №2. Наиболее тщательно разработанные «Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи» (Приказ МЗ РФ №134 от 8 апреля 1996 года) официально не публиковались и не распространялись, в связи с чем практического применения не получили и фактически устарели. Остальных стандартов, несмотря на их актуальность, совершенно недостаточно для оценки деятельности медицинских учреждений. Эти стандарты не систематизированы, разрозненны по темам и различны по формам. Из приведенных одиннадцати документов, три называются «стандарты объёма помощи», два - «стандарты диагностики и лечения», один - «стандарт лечения», пять - «протоколы ведения больных». Но нет ни одного «стандарта качества» медицинской помощи. Фактически имеет место подмена понятий - законодательные стандарты качества медицинской помощи подменяются «стандартами объёма медицинской помощи».

Два документа называются «временные отраслевые стандарты», три - просто «стандарты», шесть - «отраслевые стандарты». Закон о ТР вообще не предусматривает «отраслевых стандартов». Он предусматривает «национальные стандарты» и, что является достаточно спорным с точки зрения соответствия ст.71 Конституции РФ, «стандарты организаций»³⁶³.

Необходимо также отметить, что все указанные в Приложении №2 стандарты разрабатывались в соответствии с действовавшими на тот период требованиями Закона РФ №5154-1 «О стандартизации», утратившим силу с принятием Закона о ТР. Но и утратившие силу законодательные акты не содержали понятия «стандарт объёма». Хотя, безусловно, объём медицинской помощи, также как и качество, является существенным условием договора медицинского страхования.

Кроме «стандартов» объем медицинской помощи определяется программами медицинского страхования. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи³⁶⁴.

Основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания является первичная медико-санитарная помощь. Объем первичной медико-санитарной помощи устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования³⁶⁵.

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования³⁶⁶.

Источники финансирования охраны здоровья граждан перечислены в статье 10 Основ. Необходимо рассмотреть их в сравнении с источниками финансирования системы здравоохранения в РФ, предусмотренными Законом о медицинском страховании. В отличие от статьи 10 Закона о МС «одноименная» статья Основ содержит не семь, а восемь источников. Пункт 2 статьи 10 Основ указывает дополнительно в качестве источника средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В статье 10 Закона о МС эти средства не называются, но в части 1 статьи 12 этого закона указываются «отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование, за счёт которых формируются средства государственной системы ОМС».

Пункт 3 статьи 10 Основ предусматривает средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, которых нет в Законе о медицинском страховании. Целевые фонды следует отличать от фондов ОМС - Федерального (ФОМС) и территориальных (ТФОМС). Но эти средства являются одним из источников финансирования первичной медико-санитарной помощи³⁶⁷, объём которой устанавливается «в соответствии с территориальными программами ОМС».

Личные средства граждан, предусмотренные пунктом 3, статьи 10 Закона о медицинском страховании, статьей 10 Основ не предусмотрены в качестве источника финансирования охраны здоровья. Но в части 5 статьи 20 Основ, посвящённой праву граждан на медико-социальную помощь, сказано, что граждане имеют право на «дополнительные медицинские и иные услуги» в том числе за счёт своих личных средств.

Какие медицинские услуги являются «основными», а какие «дополнительными», по-видимому, должен определять договор. Официального перечня «дополнительных», то есть, платных медицинских услуг в настоящее время нет. Хорошо, если гражданин предварительно участвовал в составлении и заключении договора. Ему остаётся только выбирать - платить или не платить. Но, как правило, медицинская помощь оказывается без предварительной оплаты, когда гражданин уже является пациентом. Каждый гражданин при «определённых» условиях может стать пациентом. Законодательно не определено понятие «пациент», но права пациента определяет статья 30 Основ. Например, при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования³⁶⁸. В какой мере это, и другие права в области медицинского страхования, можно реализовать, попробуем определить, рассматривая регулирование ОМС и ДМС. Дальнейшее рассмотрение этих систем необходимо вести раздельно. В результате проведенного анализа законодательства о медицинском страховании можно сделать предварительные выводы.

1) Основные законодательные акты - Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Закон РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» были приняты до проведения радикальных социально-экономических преобразований в стране, что само по себе свидетельствует о необходимости их основательного пересмотра. Некоторые положения этих законов не соответствуют, а иногда и противоречат принятым позднее федеральным законам, регулирующим отдельные вопросы в области медицинского страхования.

2) Понятия «охрана здоровья», «система здравоохранения» и «система медицинского страхования» разграничены недостаточно. Основы законодательства об охране здоровья граждан «не узнают» новых реалий системы здравоохранения, несмотря на тот факт, что они были приняты позже Закона о медицинском страховании, и «не распознают» органы управления системой обязательного медицинского страхования. Это отражается и в нормах определяющих правовые основы финансирования указанных систем.

3) Законодательно не определены ключевые понятия медицинского страхования, такие как «медицинская помощь», «медицинская услуга», «стандарт качества медицинской помощи» и др., что ведёт на практике к неопределённости предмета обязательств в медицинском страховании.