§5. Правовое обеспечение финансирования обязательного медицинского страхования.

В странах с развитой рыночной экономикой существуют две основные модели распределения средств до лечебно- профилактических учреждений (ЛПУ): 1) через страховые фонды, если преимущественным источником финансирования здравоохранения являются страховые платежи; 2) через региональные органы управления здравоохранением, если источником финансирования являются централизованные налоги.

Источником государственного финансирования здравоохранения в развитых странах чаще всего являются средства обязательного медицинского страхования (Германия, Франция, ряд южных стран ЕС) или налоги (Великобритания, Испания, северные страны ЕС). В цивилизованных странах с государственным обязательным медицинским страхованием взносы составляют более 10 процентов от фонда оплаты труда (в РФ- 3,2 процента), не зависят от размера дохода и чаще всего в равной мере распределяются между работодателем и работником.

В России основным недостатком действующей модели финансового обеспечения и организации государственной системы здравоохранения является: множественность источником поступлений средств для обеспечения программы государственных гарантий и недостаточность каждого из них для обеспечения государственных гарантий оказания медицинской помощи.

Источниками государственного финансового обеспечения здравоохранения Российской Федерации являются налоговые поступления и средства ОМС. Более 90 процентов этих средств в РФ расходуются на программу государственных гарантий, а оставшиеся идут на финансирование науки, медицинского образования, федеральные целевые программы, расходы на ремонт и капитальное строительство.

В настоящее время средства ОМС доводятся через частные страховые организации (СМО), которые никак не заинтересованы в повышении качества медицинской помощи застрахованным и снижении издержек на её оказание.

Проект бюджета ФФОМС ежегодно составляется органом управления фонда и представляется Правительством РФ на рассмотрение Федеральному Собранию Российской Федерации в составе документов и материалов одновременно с проектом федерального бюджета на очередной финансовый год. Бюджет ФФОМС рассматривается и утверждается Федеральным Собранием в форме федерального закона одновременно с принятием федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год.

Проекты бюджетов территориальных фондов ОМС (ТФОМС) представляются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации на рассмотрение законодательных (представительных) органов субъектов Российской Федерации одновременно с представлением проектов законов субъектов Российской Федерации о бюджете на очередной финансовый год и утверждаются одновременно с принятием законов субъектов Российской Федерации о бюджете на очередной финансовый год.

Согласно положениям Бюджетного Кодекса РФ, исполнение бюджетов фондов ОМС должно осуществляться Федеральным казначейством Российской Федерации. Таким образом, в системе отношений по ОМС появляется ещё один субъект, не предусмотренный Законом о медицинском страховании, о котором большинство авторов почему-то не упоминают.

Отчёт об исполнении бюджета Федерального фонда ОМС составляется органом управления фонда и представляется Правительством РФ на рассмотрение и утверждение Федеральному Собранию в форме федерального закона.

Отчёт об исполнении бюджета территориального фонда ОМС составляется органом управления фонда и представляется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации на рассмотрение и утверждение законодательному (представительному) органу субъекта Российской Федерации в форме закона субъекта Российской Федерации.

Получается, что исполнять бюджет Фонда должно Казначейство, а отчитываться об исполнение должен Фонд. Может быть, этим объясняется, что Федеральный закон Российской Федерации №146-ФЗ «Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2002 год» был утверждён и опубликован только в ноябре 2003 года.

БК РФ устанавливает принцип гласности, который означает обязательное опубликование в открытой печати утверждённых бюджетов и отчётов об их исполнении. Секретные статьи могут утверждаться только в составе федерального бюджета. Наличие непубликуемой отчётности допускает ограничение действия принципа гласности в деятельности государственных внебюджетных фондов, в том числе фонда ОМС.

Как уже отмечалось, управление финансовыми средствами в системе ОМС носит децентрализованный характер. Далее это будет показано на приводимом нормативно-правовом материале.

Части 1 и 7 статьи 12 Закона о медицинском страховании устанавливают источник средств системы ОМС и компетенцию органов государственной власти в деятельности по формированию указанных средств.

«Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Порядок сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование разрабатывается Правительством Российской Федерации и утверждается Верховным Советом Российской Федерации».

Другими словами, Правительство РФ разрабатывает законопроект и представляет его на рассмотрение Государственной Думы Федерального Собрания РФ, а Государственная Дума РФ, рассмотрев законопроект, принимает закон.

До принятия Налогового Кодекса РФ страховые взносы не относились к системе налогов Российской Федерации, что вызывало, в свою очередь, необходимость создания отдельной правовой системы по регулированию режима сбора страховых взносов³⁸⁷. Часть первая Налогового Кодекса РФ, в статье 13, предусматривает в качестве федеральных налогов и сборов взносы в государственные социальные внебюджетные фонды. При этом в соответствии с Законом РФ №147-ФЗ от 31 июля 1998 г.³⁸⁸, данная статья была введена в действие с введением в действие части второй Налогового Кодекса РФ. Часть вторая Налогового Кодекса РФ³⁸⁹ от 19 июля 2000 г. №117-ФЗ предусматривала введение с 1 января 2001 года единого социального налога, включающего взносы в государственные социальные внебюджетные фонды, в том числе в фонд ОМС. При этом в соответствии со статьей 9 Закона РФ №118-ФЗ от 5 августа 2000 г. «О введении в действие части второй Налогового Кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах», с 1 января 2001 года контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью внесения взносов в государственные социальные внебюджетные фонды осуществляется налоговыми органами Российской Федерации.

Таким образом, с 1 января 2001 года режим страховых взносов регулируется налоговым законодательством. Фактически те же лица, которые перечислены в части 2 статьи 2 Закона о медицинском страховании, как страхователи работающего населения, с принятием НК РФ, являются плательщиками единого социального налога. В соответствии с частью 1 статьи 235 НК РФ единый социальный налог обязаны платить:

1) лица, производящие выплаты физическим лицам:

- организации;

- индивидуальные предприниматели;

- физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, адвокаты.

Плательщиками взносов за неработающее население, согласно части 2 статьи 2 Закона о медицинском страховании, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления.

Финансовые средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

• для базовой части Программы государственных гарантий оказания медицинской помощи – средства работодателя (3,2 % в доле ЕСН и взносы на неработающее население из бюджетов РФ);

• для федеральной составляющей ПГГ – федеральный бюджет (для финансирования высокотехнологической медицинской помощи (ВМП), программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) и отдельных целевых программ, включая приобретённый национальный проект в здравоохранении);

• для территориальной составляющей ПГГ – средства регионального и муниципального бюджета (для функционирования обеспечения учреждений и отдельных видов медицинской помощи дополнительных к базовой программе ОМС);

• путёвки для инвалидов и родовые сертификаты- оплачиваются из средств Фонда социального страхования.

Предложенная схема финансирования приводит к размыванию ответственности со стороны частных страховых организаций (СМО) за исполнение ПГГ.

По мнению автора основными источниками поступлений средств в ОМС должны стать:

• страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения взамен существующего единого социального налога с отменой шкалы регрессии;

• часть налога на доходы физических лиц на уровне 30 процентов;

• увеличенные платежи на неработающее население;

- межбюджетные трансферты на выравнивание финансовых условий реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Законодательно размер (ставка) страховых взносов на ОМС неработающего населения не установлен. Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельности страховой медицинской организации³⁹⁰. «В соответствии с действующим законодательством органы исполнительной власти субъектов РФ, органы местного самоуправления перечисляют средства на ОМС неработающего населения в объёмах, гарантирующих предоставление медицинских услуг указанной категории граждан в рамках территориальной программы ОМС»³⁹¹. Нельзя считать «действующим законодательством» постановления Правительства РФ, но именно на этом уровне в Российской Федерации в настоящее время регулируется острейший социальный вопрос - финансирование ОМС неработающего населения. Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. №1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"»³⁹² была утверждена Инструкция о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. В соответствии с этой Инструкцией, «платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневной формы обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных и других категорий) производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение». Очевидна разница между словами «… в размерах, обеспечивающих…», «гарантирующих» и словами «с учетом … в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах». Жёсткого регулирования здесь нет, а гарантии - «с учетом» и «в пределах».

Федеральный

бюджет

Минсоцздравразвития РФ

родовые

сертификаты

ДМС

Рис. 11. Источники финансирования здравоохранения в Российской Федерации

При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов в порядке, установленном Советом Министров Российской Федерации³⁹³. Порядок дотирования местных бюджетов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также граждан, работающих в бюджетных учреждениях, организациях и на временно нерентабельных государственных предприятиях, утвержден постановлением Правительства РФ от 23.01.92 № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"»³⁹⁴. В какой мере выполняются дотации местных бюджетов на ОМС в субъектах РФ в целом по России, сказать сложно - консолидированного бюджета ОМС не существует. Но, в случае нехватки денежных средств для оплаты медицинской помощи и иных установленных федеральными законами расходов Правитель

ство Российской Федерации, при разработке проекта федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год предусматривает дотации в размерах, позволяющих обеспечить выплаты, установленные федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования³⁹⁵.

Отношения в области распределения и контроля над распределением страховых взносов ОМС законодательно не урегулированы. Регулирование этих отношений нашло частичное отражение в учредительных документах фондов ОМС путём закрепления за фондами определённых функций. Например, в соответствии с Уставом ФФОМС, Федеральный фонд ОМС обязан осуществлять выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы ОМС. На основании данного полномочия ФФОМС осуществляет выдачу субвенций территориальным фондам ОМС в целях выполнения минимальных гарантий в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на соответствующей территории. Далее, в Уставе ФФОМС закреплена такая функция Федерального фонда, как осуществление совместных с ТФОМС ревизий и целевых проверок в целях контроля над рациональным использованием средств ОМС³⁹⁶. На этом фактически функции ФФОМС в области распределения и контроля над распределением средств обязательного медицинского страхования исчерпываются.

Территориальный фонд ОМС, функционирующий на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, обладает более широкими оперативными полномочиями по распределению средств ОМС. В частности, ТФОМС осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования через страховые медицинские организации, финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования, накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы ОМС, выравнивает финансовые ресурсы ОМС городов и районов, а также контролирует использование финансовых средств, направляемых на ОМС граждан.

Приведёнными нормативно-правовыми актами исчерпывается регулирование исследуемых правоотношений на уровне общефедеральных органов государственной власти Российской Федерации. Более детально отношения в области распределения и контроля над распределением страховых взносов ОМС регулируются на ведомственном уровне - в ряде приказов Федерального фонда ОМС. Приведём наиболее важные, с точки зрения гарантий прав граждан в системе ОМС.

Приказом ФФОМС №03-01 от 19.08.1993 г. «Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан»³⁹⁷, согласованным с Министерством здравоохранения РФ (№01-5/391-13) и Министерством финансов РФ (№12-3-4), устанавливается, что территориальные фонды ОМС осуществляют финансирование своих филиалов и /или страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам, порядок определения которых утверждён этим же приказом. Далее данный приказ подробно регламентирует механизм распределения денежных средств филиалам территориального фонда ОМС и самими территориальными фондами ОМС. Установлен Примерный перечень учреждений здравоохранения, видов медицинской помощи и других мероприятий, финансируемых за счёт средств бюджетов государственной, муниципальной систем здравоохранения, позволяющий разграничить потоки средств обязательного медицинского страхования и бюджетного финансирования здравоохранения.

Также утверждены:

Положение о финансовом взаимодействии и расходовании средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, проживающих в закрытых административно-территориальных образованиях, в местах расположения предприятий и организаций Минатома России;

Положение о финансовом взаимодействии и расходовании средств в системе обязательного медицинского страхования железнодорожников, транспортных строителей и населения, обслуживаемого в медицинских учреждениях, подведомственных Министерству путей сообщения Российской Федерации.

Все эти положения играют значительную роль, поскольку посвящены вопросам соблюдения гарантий прав граждан Российской Федерации не просто на ОМС, а вообще - на медицинскую помощь. Раньше финансирование медицинской помощи гражданам, относящимся к вышеуказанным контингентам, проводилось исключительно за счёт бюджетов соответствующих министерств и ведомств. А поскольку в современных условиях отмечается хроническое недофинансирование социальной сферы указанных отраслей, то для этих граждан рассматриваемый Приказ ФФОМС 03-01 от 19.08.1993 г. имеет огромное значение.

Приказ ФФОМС от 18.10.1993 г. «Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации»³⁹⁸ посвящён вопросам выбора эффективной модели финансирования учреждений здравоохранения. Здесь необходимо учесть, что одной из главных задач обязательного медицинского страхования является обеспечение устойчивого финансирования медицинской помощи застрахованным в объёме и на условиях территориальной программы ОМС. Тенденции к нерациональному использованию средств обязательного медицинского страхования вызвали к жизни приказ ФФОМС №105 от 09.12.1999 г. «Об обеспечении рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования»³⁹⁹, установивший критерии рационального использования средств Федеральным фондом ОМС, территориальными фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС. Данный приказ является базовым документом для проведения целевых проверок использования средств обязательного медицинского страхования:

- в ТФОМС в комплексе с Типовой программой проведения комплексной проверки территориальных фондов обязательного медицинского страхования по реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», утвержденной ФФОМС 22.12.1997 г.;

- в страховых медицинских организациях в комплексе с Методическими рекомендациями по проведению территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденной Письмом ФФОМС №2469/11 от 17.06.1997 г.;

- в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС - в комплексе с Инструкцией «О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС», утверждённой приказом ФФОМС №100 от 17.12.1998 г.

Таким образом, вопросы распределения и контроля над распределением средств ОМС достаточно детально урегулированы, но не на уровне закона и подзаконных нормативных актов, а на уровне внутренних нормативно-методических документов Федерального фонда ОМС. Эти документы не имеют юридической силы в отношении территориальных фондов ОМС, не говоря уже о страховых медицинских организациях и медицинских учреждениях, находящихся под собственной юрисдикцией (страховые медицинские организации) и юрисдикцией органов исполнительной власти (медицинские учреждения). В подтверждение изложенного, можно привести выдержку из упомянутого выше Приказа ФФОМС №03-01 от 19.08.93, где в пункте 20 говорится, что «в случае невыполнения Территориальным фондом нормативных актов и указаний Федерального фонда, орган исполнительной власти субъектов Федерации принимает меры по обеспечению их выполнения территориальным фондом».