54. Особенности медицинского страхования.

Медицинское страхование относится к личному страхованию согласно классификации видов страхования, представленной в ст. 32.9 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ

Медицинское страхование — совокупность форм, видов медицинского страхования и соответствующих страховых отношений, предусматривающих согласно закону и/или договору (правилам) страхования обязанности страховщика по организации и полной либо частичной оплате стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу при наступлении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в обязательной и добровольной формах.

Правовое регулирование медицинского страхования осуществлялось до 2011 г. в основном Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28 июня 1991 г. №1499-1. С 1 января 2011 г. введен в действие Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ".

Цель медицинского страхования — гарантировать застрахованным гражданам при наступлении страховых случаев получение медицинской помощи осуществление восстановительных, профилактических и иных оздоровительных мероприятий за счет оплаты их из централизованных или децентрализованных страховых фондов денежных средств, формирующихся соответственно государственными организациями и коммерческими страховыми организациями и уплачиваемых страхователями страховых премий (взносов). Т.е. медицинское страхование решает задачу социальной защиты граждан в части охраны их здоровья и сохранения или восстановления ухудшающихся материального и/или социального положения при заболевании, получении травмы, иного повреждения здоровья.

Страховой риск при медицинском страховании — это вероятность заболевания, обострения хронической болезни, получения травмы, другого повреждения здоровья либо возникновения иной потребности в медицинских услугах застрахованного лица, которые обусловливают необходимость его обращения в медицинское учреждение и соответствующие расходы по оплате медицинской помощи.

Страховой случай при медицинском страховании — фактическое проявление (реализация) страхового риска, при котором возникает обязанность страховщика организовать и оплатить оказание застрахованному лицу медицинской помощи в пределах страховой суммы.

Предметами медицинского страхования являются здоровье застрахованного лица и возникающие расходы по оплате медицинской помощи для его восстановления и укрепления при причинении вреда наступившим страховым случаем.

Объектами медицинского страхования являются имущественные и социальные интересы застрахованного лица, связанные с организацией оказания и оплатой медицинской помощи (услуг) при обращении его в медицинские учреждения в связи с причинением вреда здоровью страховым случаем.

Обязательное медицинское страхование.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются: 1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации.

Страхователями для работающих граждан являются их работодатели.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, иные организации, определенные Правительством РФ.

Застрахованными лицами являются все работающие граждане и все категории неработающих граждан РФ, а также иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ.

Страховщиком в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (БП ОМС) является Федеральный фонд ОМС (ФФ ОМС) — некоммерческая организация, созданная РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС. Страховые медицинские организации осуществляют отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, заключаемым с территориальным фондом.СМО должна иметь лицензию и не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по ОМС и ДМС. СМО включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Медицинскими организациями в сфере ОМС являются медицинские организации любой организационно-правовой формы, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет: 1) доходов от уплаты: а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование; б) недоимок по взносам, налоговым платежам; в) начисленных пеней и штрафов;

2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

4) доходов от размещения временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Применяются следующие тарифы страховых взносов для работающего населения (их работодателей) в Федеральный фонд ОМС - с 1 января 2011 года - 3,1 %, с 1 января 2012 года - 5,1 %; в территориальный фонд ОМС на 2011 год – 2,0%, с 1 января 2012 года – 0,0 %.

Средства ТФ ОМС в части, приходящейся на реализацию БП ОМС, не будут с 2012 г. формироваться непосредственно в этом фонде за счет страховых взносов на эти цели. Все суммы таких взносов будут направляться в бюджет ФФ ОМС. Важнейшей же расходной статьей этого бюджета будут субвенции (суммы денежных средств, выделяемые территориальным органам или подразделениям для целевого финансирования определенных мероприятий, деятельности) для финансового обеспечения осуществления каждым ТФ ОМС обязательств в рамках БП ОМС.

Размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения устанавливаются ФЗ-326. Годовой объем бюджетных ассигнований субъекта РФ на ОМС неработающего населения, не может быть меньше произведения численности неработающих застрахованных лиц в субъекте РФ на 1 апреля года, предшествующего очередному, и тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения, установленного федеральным законом.

Сумма ежемесячного страхового взноса на ОМС неработающего населения, уплачиваемая страхователем не позднее 20-го числа текущего календарного месяца, должна составлять одну двенадцатую годового объема бюджетных ассигнований на указанные цели, предусмотренных законом о бюджете субъекта РФ. Страхователь (субъект РФ) ежеквартально в срок не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляет в ТФ ОМС (т.е. по месту своей регистрации) расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на ОМС неработающего населения по форме, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Неисполнение страхователем указанных требований закона влечет наступление его ответственности. В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения в установленный срок производится взыскание недоимки по этим страховым взносам, начисленных пеней и штрафов.

Программами обязательного медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис.

Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в случаях, предусмотренных статьей 35, ФЗ-326.

Структура тарифа на оказание медицинской помощи включает практически полный перечень затрат, расходов медицинских организаций, чего не предусматривалось в ранее действовавшем законе о медицинском страховании.

Добровольное медицинское страхование.

Основными видами ДМС, являются: 1) страхование на случай болезни, повреждения здоровья (амбулаторно-поликлиническое лечение, в т.ч. по программам «личный врач», «семейный врач», «врач офиса» и др.); 2) страхование на случай стационарного лечения, проведения операций; 3) стоматологическое страхование; 4) страхование на случай протезирования; 5) страхование на случай санаторно-курортного лечения; 6) страхование на случай проведения пластических или корректирующих внешность операций; 7) страхование граждан, выезжающих за границу.

ДМС проводится на основе программ ДМС и обеспечивает застрахованным лицам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх предусмотренных программами ОМС.

Страхователями при ДМС могут быть в отличие от ОМС и дееспособные физические лица, заключающие, как правило, договоры индивидуального медицинского страхования в свою пользу или в пользу другого лица и уплачивающие страховую премию (взносы) из своих доходов.

Страхователями являются также юридические лица, заключающие до говоры коллективного медицинского страхования в пользу своих работников. Они уплачивают страховую премию (взносы) по договорам ДМС, вправе включать их в расходы на оплату труда застрахованных работников (следовательно, и в издержки производства).

Страховщиками при ДМС могут быть не только СМО, но и страховые компании, проводящие другие виды личного и имущественного страхования, получившие лицензию на ДМС.

Застрахованными лицами могут быть физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на страхование в соответствии с правилами ДМС. Не принимаются обычно на страхование граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, а также ВИЧ-инфицированные.

Договор ДМС (в большинстве случаев) заключается на основании письменного заявления страхователя по установленной страховщиком форме и приложенной к нему «Анкеты здоровья» подлежащего страхованию физического лица.

Страховая премия, уплачиваемая страхователем за страхование, исчисляется страховщиком разными способами. В частности, по одному из способов страховая премия определяется, исходя из стоимости программы ДМС или перечня медицинских услуг из этой программы, включенных в договор ДМС.

При неуплате страхователем очередных страховых взносов при рассроченном платеже страховой премии по договору ДМС страховая защита имущественных интересов застрахованного лица может быть прекращена.

По страховому полису ОМС застрахованный получает медицинскую помощь и в том случае, если страхователь не уплатил (просрочил) очередной страховой взнос. Страховой полис ДМС, выдаваемый застрахованному лицу, является основным документом, подтверждающим его право на получение медицинской помощи в указанных на оборотной стороне полиса (или в приложении к нему) медицинских учреждениях. Порядок обращения застрахованного лица в медицинское учреждение, учета объема и стоимости медицинских услуг, предъявления счета и оплаты его страховщиком определяются в договоре на предоставление медицинской помощи (услуг) между этими юридическими лицами — участниками ДМС. Функции, обязанности, права и ответственность субъектов ДМС аналогичны существующим при обязательном медицинском страховании.