СТРАХОВОЕ ДЕЛО

7.5. Обязательное и добровольное медицинское страхование

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов

страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществле-

нию страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной

или полной компенсации расходов застрахованного лица, вызванных обра-

щением застрахованного в медицинское учреждение за медицинской помо-

щью, услугами, включенными в программу медицинского страхования.

268

Медицинское страхование проводится в двух формах: обязательной и

добровольной. В их основу положены разные организационно-правовые и

экономические принципы (табл. 4). Они различаются по числу сторон, участ-

вующих в страховании (табл. 5), целям и условиям функционирования.

Таблица 4 – Принципы медицинского страхования

Принцип Сущность принципа

Добровольное медицинское страхование

Добровольность Страхователь и клиент самостоятельно, на добровольной основе,

руководствуясь собственным пониманием пользы, принимают

решение о необходимости и возможности заключения договора

страхования, а также добровольно принимают на себя ответст-

венность за соблюдение условий договора о добровольном меди-

цинском страховании

Доступность Любой гражданин или юридическое лицо может заключить дого-

вор о добровольном медицинском страховании со страховой ком-

панией, которая оказывает такие страховые услуги

Обязательное медицинское страхование

Всеобщность Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоро-

вья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на

получение медицинских услуг, включенных в территориальные

программы обязательного медицинского страхования

Государственность Средства обязательного медицинского страхования находятся в

государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный

и территориальный фонды обязательного медицинского страхо-

вания, специализированные страховые медицинские организации.

Государство выступает непосредственным страхователем для не-

работающего населения и осуществляет контроль за сбором, пе-

рераспределением и использованием средств обязательного ме-

дицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств

перед застрахованными лицами

Некоммерческий

характер

Вся получаемая прибыль от операций по обязательному меди-

цинскому страхованию направляется на пополнение финансовых

резервов системы обязательного медицинского страхования

Обязательность Местные органы исполнительной власти и юридические лица

(предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны произво-

дить отчисления по установленной ставке (в размере 3,1% от

фонда заработной платы) в федеральный и территориальный

фонды обязательного медицинского страхования и несут эконо-

мическую ответственность за нарушения условий платежей в

форме пени и/или штрафа

269

Таблица 5 – Субъекты медицинского страхования

Субъект Характер участия в страховании

Добровольное медицинское страхование

Страхователи Юридические (предприятия и организации) или физические лица

(граждане), заключающие договор о добровольном медицинском

страховании

Застрахованные

лица

Физические лица, в пользу которых заключен договор о добро-

вольном медицинском страховании

Страховщики Страховые медицинские организации, имеющие государствен-

ную лицензию на право проведения добровольного медицинского

страхования

Учреждение, оказы-

вающие медицин-

ские услуги

Медицинские учреждения, имеющие лицензии на право оказания

медицинской помощи и услуг

Обязательное медицинское страхование

Страхователи Юридические лица, заключающие договоры страхования и упла-

чивающие страховые взносы: при страховании неработающего

населения – государство в лице местных органов исполнительной

власти, при страховании работающего населения – юридические

лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) независимо

от формы собственности и организационно-правовой формы

Застрахованные

лица

Физические лица, в пользу которых заключен договор страхова-

ния, т.е. все граждане России, а также иностранные граждане, по-

стоянно проживающие на территории России

Страховщики Страховые медицинские организации, имеющие государствен-

ную лицензию на право проведения обязательного медицинского

страхования

Учреждение, оказы-

вающие медицин-

ские услуги

Медицинские учреждения, имеющие лицензии на право оказания

медицинской помощи и услуг в соответствии с территориальной

программой обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О

медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1993 г.), явля-

ется частью государственной социальной политики и системы социального

страхования. Оно реализовано на базе самостоятельной финансовой системы

– государственного социального страхования и фонда обязательного меди-

цинского страхования, который пополняется из средств предприятий и орга-

низаций за счет обязательных отчислений, в рамках единого социального

налога (ЕСН), начисляемых на все виды оплаты труда работников.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответ-

ствии с базовыми и территориальными программами обязательного меди-

цинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в

270

субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ от

15 мая 2007 г. № 286, Программа государственных гарантий оказания граж-

данам РФ бесплатной медицинской помощи на 2008 г. определяет виды,

нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на

единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирова-

ния Программы и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь,

предоставляемую гражданам Российской Федерации на территории Россий-

ской Федерации бесплатно.

В рамках настоящей Программы бесплатно предоставляются:

1. Первичная медико-санитарная помощь.

2. Неотложная медицинская помощь.

3. Скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (са-

нитарно-авиационная).

4. Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотех-

нологичная.

Первичная медико-санитарная помощь включает в себя лечение наибо-

лее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других тре-

бующих неотложной помощи состояний, медицинскую профилактику забо-

леваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических

прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения здоровых

детей, лиц с хроническими заболеваниями, а также по предупреждению

абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан и проведение дру-

гих мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной по-

мощи гражданам по месту жительства.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается гражданам в амбу-

латорно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, му-

ниципальной и частной систем здравоохранения.

Неотложная медицинская помощь оказывается гражданам в амбула-

торно-поликлинических учреждениях муниципальной системы здравоохра-

271

нения при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний, не

требующих срочного медицинского вмешательства.

Скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (сани-

тарно-авиационная), оказывается безотлагательно гражданам при состояни-

ях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных слу-

чаях, травмах, отравлениях, а также при других состояниях и заболеваниях),

учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государст-

венной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установ-

ленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской

Федерации.

Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехно-

логичная, оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специаль-

ных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских

технологий.

Основными показателями программы выступают нормативы объемов

медицинской помощи, предоставляемой учреждениями системы здравоохра-

нения:

1. Показатель объема скорой медицинской помощи, в том числе спе-

циализированной (санитарно-авиационной), выражается в количестве вызо-

вов в расчете на 1 человека в год.

Объем скорой медицинской помощи определяется исходя из норматива

вызовов, который составляет в среднем 0,318 вызова.

2. Показатель объема медицинской помощи, в том числе неотложной,

предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других

медицинских организациях или их соответствующих структурных подразде-

лениях, выражается в количестве посещений в расчете на 1 человека в год.

Объем указанной медицинской помощи определяется исходя из норма-

тива посещений, который составляет в среднем 9,198 посещения, в том числе

в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования –

8,458 посещения.

272

3. Показатель объема медицинской помощи, предоставляемой в усло-

виях дневных стационаров, выражается в количестве пациенто-дней в расче-

те на 1 человека в год.

Объем указанной медицинской помощи определяется исходя из норма-

тива пациенто-дней, который составляет в среднем 0,577 пациенто-дня, в том

числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

– 0,479 пациенто-дня.

4. Показатель объема медицинской помощи, предоставляемой в боль-

ничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответст-

вующих структурных подразделениях. выражается в количестве койко-дней

в расчете на 1 человека в год.

Объем указанной медицинской помощи определяется исходя из норма-

тива койко-дней, который составляет в среднем 2,812 койко-дня, в том числе

в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования –

1,942 койко-дня.

При формировании территориальной программы нормативы объемов

медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастно-

полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта

Российской Федерации, климатогеографических условий региона и транс-

портной доступности медицинских организаций.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской по-

мощи, оказываемой в соответствии с Программой, рассчитаны исходя из рас-

ходов на ее оказание с учетом индекса потребительских цен, предусмотрен-

ного основными параметрами прогноза социально-экономического развития

Российской Федерации, а также индексации заработной платы работников

бюджетной сферы на 2008 год и составляют в среднем:

– на 1 вызов скорой медицинской помощи, в том числе специализиро-

ванной (санитарно-авиационной), – 1213,3 рубля;

– на 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений и других

медицинских организаций или их соответствующих структурных подразде-

273

лений (включая оказание неотложной медицинской помощи) – 133,3 рубля, в

том числе 103,2 рубля за счет средств обязательного медицинского страхова-

ния;

– на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров – 268,5

рубля, в том числе 258,1 рубля за счет средств обязательного медицинского

страхования;

– на 1 койко-день в больничных учреждениях и других медицинских

организациях или их соответствующих структурных подразделениях – 758,9

рубля, в том числе 590,1 рубля за счет средств обязательного медицинского

страхования.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской по-

мощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного ме-

дицинского страхования, учитывают расходы на заработную плату, начисле-

ния на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств,

продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реак-

тивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, рас-

ходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований,

производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и

диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации

питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пи-

щеблока).

Подушевыми нормативами финансирования Программы являются по-

казатели, отражающие размер средств на компенсацию затрат по предостав-

лению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год.

Подушевые нормативы финансирования территориальной программы

формируются органами исполнительной власти субъекта Российской Феде-

рации исходя из нормативов, предусмотренных в разделах IV и V Програм-

мы, с учетом соответствующих районных коэффициентов.

Подушевые нормативы финансирования Программы установлены в

расчете на 1 человека в год (без учета расходов федерального бюджета) и со-

274

ставляют в среднем 4503 рубля, в том числе: 2207,1 рубля – за счет средств

обязательного медицинского страхования; 2295,9 рубля – за счет средств со-

ответствующих бюджетов, включающих финансирование скорой медицин-

ской помощи, в том числе специализированной (санитарно-авиационной),

неотложной медицинской помощи, специализированной медицинской помо-

щи включая высокотехнологичную и т.д.

Систему обязательного медицинского страхования можно представить

схемой, изображенной на рис. 8.

Рисунок 8 – Схема обязательного медицинского страхования

ГОСУДАРСТВО

Территориальный фонд ОМС

Федеральный закон Программа государственных гаран-

тий оказания гражданам РФ бес-

платной медицинской помощи

Страхователь

(юридические лица, местная

администрация)

Страховщик

(страховая медицинская

организация)

Медицинское

учреждение

Территориальная

программа

Страховые

взносы

Выплаты по

заключен-

ным догово-

рам

Оплата

услуг

Договор № 2

Договор № 1

Договор № 3

Медицинские услуги по полисам

Физические

275

Свою страховую деятельность страховые медицинские организации

(СМО) строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хо-

зяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со

всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По

таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответ-

ствии с численностью и категориями застрахованных. Финансирование осу-

ществляется по дифференциальному среднедушевому нормативу, который

отражает стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя и

половозрастную структуру застрахованного контингента.

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предос-

тавляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т. е. полисы ОМС, в

соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в

рамках территориальной программы ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется в со-

ответствии с требованиями Законов РФ «Об организации страхового дела в

Российской Федерации» и «О медицинском страховании граждан в Россий-

ской Федерации» и предусматривает заключение договора между страхова-

телем и страховой компанией.

Добровольное медицинское страхование аналогично обязательному ме-

дицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель – предоставле-

ние гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового

финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными

средствами.

Во-первых, добровольное медицинское страхование, в отличие от обя-

зательного медицинского страхования (ОМС), является отраслью не соци-

ального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни

276

и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхова-

ния.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечи-

вающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх уста-

новленных в программах обязательного медицинского страхования или га-

рантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, ОМС

использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой

эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования за-

страхованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за ко-

торые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется госу-

дарством и реализует потребности и возможности каждого отдельного граж-

данина или профессионального коллектива.

Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинской

точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае бо-

лезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной ме-

дицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают

правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные про-

граммы добровольного медицинского страхования.

Правила ДМС содержат общие условия страхования:

– определение объекта страхования, страхового случая, страховой

суммы;

– порядок заключения и ведения страхового договора;

– условия выплаты страхового возмещения;

– перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения за-

трат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного

лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Стра-

277

ховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показани-

ям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев

по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется: 1) либо твердо установ-

ленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем

конкретных медицинских расходов застрахованного; 2) либо перечнем стра-

ховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения; 3) либо

перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по

каждому виду.

Полное покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов.

3атраты, связанные с амбулаторным лечением:

– врачебная помощь (посещения врача, обследования, консультации

специалистов, проведение операций в амбулаторных условиях):

– лабораторные анализы и диагностика:

– лекарства;

– лечебные средства иного характера (физиотерапия, массаж, оптика,

протезы, аппараты для анализа, сердечной стимуляции, инвалидные коляски

и т.п.).

Затраты, связанные со стационарным лечением:

– врачебная помощь, включая операции;

– доставка в клинику;

– содержание в стационаре;

– затраты на диагностику;

– лекарства и иные лечебные средства.

Затраты на стоматологические услуги.

Определение страхового покрытая включает также и условия расшире-

ния содержания договора застрахованным. Обычно они включают гарантии

дополнительных видов медицинских расходов и условия применения других

ступеней тарифа.

278

В правилах страхования ДМС аналогично другим видам страхования

приводится стандартный набор исключений из страхового покрытия. Стра-

ховая выплата (оплата медицинских расходов) не производится страховщи-

ком в случае, если:

1) заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие во-

енных действий или военной службы;

2) заболевание наступило вследствие преднамеренных действий за-

страхованного;

3) лечение производилось методами, не признанными официальной

медициной или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или ли-

цензии.

Если правила ДМС содержат основные экономико-правовые аспекты

предлагаемого страховщиком медицинского страхования, то программы

ДМС содержат:

– перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;

– шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться стра-

ховой договор;

– лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицин-

ских услуг:

– опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;

– шкалу страховых премии, соответствующих шкале предлагаемых

страховых сумм;

– перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную про-

грамму;

– период страхования.

В отличие от других страховых договоров договор ДМС имеет не-

сколько ступеней введения в действие страховых гарантий:

1-я ступень – формальное начало договора, которое представляет собой

подписание договора страхователем и страховщиком и определяется датой

279

заполнения договора. На этом этапе подтверждается договоренность об объ-

еме, условиях и сроках предоставления страховой защиты.

2-я ступень – материальное начало страховой зашиты, которое выража-

ется в уплате страховой премии и выдаче страхового полиса.

3-я ступень – техническое начало страховой защиты, которое выража-

ется в том, что начиная с этого момента. указанного в договоре, страховщик

несет полную ответственность по принятым на себя обязательствам.

В медицинском страховании материальное и техническое начала стра-

хового договора не совпадают. Страховщик вводит так называемый преддо-

говорный период, сроки продолжительности которого оговариваются в дого-

воре. Суть этого периода состоит в том, чтобы, во-первых, избежать случаев

заключения договоров с преднамеренной целью – оплатить лечение болезни,

которую застрахованный уже ожидает, а, во-вторых, обеспечить страховщи-

ку определенный период накопления средств по договору для осуществления

последующих выплат.

Обычно преддоговорный период назначается для всех заболеваний,

кроме последствий несчастного случая. Он может составлять от одного ме-

сяца до одного года. Наиболее длительные преддоговорные периоды уста-

навливаются для родов, стоматологии и ортопедии, психиатрии, хронических

заболеваний и патологий. Преддоговорный период может быть отменен при

условии уплаты более высокой премии или предъявления документа о меди-

цинском освидетельствовании. В Германии обязательный преддоговорный

период составляет 3 месяца, а по стоматологии и родам – 8 месяцев. В Ита-

лии для хронических заболеваний и патологий этот период оценивается в

полгода.

Страхователь имеет право в течение действия договора вносить в него

изменения или дополнения.

Правила ДМС могут предусматривать три вида возможного страхового

покрытия по выбору страхователя:

280

– на условиях «полной страховой ответственности», когда страховщик

обеспечивает застрахованному оплату как стационарных, так и амбулатор-

ных медицинских услуг в пределах перечня, согласованного со страховате-

лем;

– на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг

при амбулаторном лечении», когда страховщик оплачивает только амбула-

торную помощь по выбранному страхователем перечню услуг и учреждений;

– на условиях "гарантированного предоставления медицинских услуг

при стационарном лечении", когда страховщик оплачивает только стацио-

нарную помощь в соответствии с перечнем услуг и учреждений, выбранных

страхователем.

Под страховой суммой понимается предельный уровень страхового

обеспечения, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских ус-

луг, включенных в договор страхования.

Особенности оформления договора ДМС касаются только преддого-

ворного периода, оформления полиса, определения страхового случая и со-

става исключении из страхового покрытия.

Договоры ДМС должны заключаться без предварительного медицин-

ского освидетельствования. Однако страховщик имеет право в частных усло-

виях страхования предусмотреть обязательное медицинское освидетельство-

вание в целях определения группы риска и дифференциации страховых пре-

мий.

Одновременно со страховым медицинским полисом страхователю

должна вручаться именная страховая карточка, которая дает застрахованно-

му право получать соответствующие услуги в определенных договором ме-

дицинских учреждениях.

По правилам договор ДМС вступает в силу со дня уплаты страхового

взноса. Специального периода ожидания не предусмотрено, хотя оговарива-

ется, что в договоре могут устанавливаться и другие сроки начала действия

договора, но не ранее даты уплаты страховой премии.

281

Наступление страхового случая в ДМС не является завершением стра-

хового договора, как во многих других договорах страхования от ущерба.

Напротив, договор ДМС заранее предусматривает возникновение нескольких

страховых случаев в течение договора.

Правилами предусматривается, что страховщик имеет право не опла-

чивать медицинские услуги, предоставленные застрахованному в следующих

случаях:

– получение травмы в состоянии алкогольного, наркотического или

токсического опьянения;

– получение __________травмы или иного расстройства здоровья в результате со-

вершения застрахованным умышленного преступления;

– покушение на самоубийство;

– умышленное причинение себе телесных повреждений;

– получение медицинских услуг, не предусмотренных договором стра-

хования;

– получение медицинских услуг в учреждениях, не предусмотренных

договором страхования.

Конкретный перечень медицинских услуг и медицинских учреждений

по договору страхования и объем страховой ответственности выбираются

страхователем при подаче заявления на страхование из перечня страховых

медицинских программ, разрабатываемых и предлагаемых страховщиком.

В РФ в настоящее время в системе ДМС превалируют коллективные

формы страхования за счет средств работодателей. Тому способствуют дос-

таточно благоприятные экономико-правовые условия использования финан-

совых ресурсов предприятий для оплаты медицинского страхования своих

работников.

Проверьте свои знания.

1. Что такое личное страхование, дайте определение этому понятию.

2. Что понимается под договором личного страхования? Какие особенно-

сти он имеет?

282

3. Перечислите существенные условия договора личного страхования.

4. Назовите особенности личного страхования, отличные от характери-

стики имущественного страхования.

5. Перечислите основные критерии классификации личного страхования.

6. В чем заключается сущность страхования жизни?

7. Какие факторы влияют на развитие страхования жизни?

8. Какие особые требования предъявляются по договорам страхования

жизни к страховщикам?

9. Перечислите основные типы договоров страхования жизни.

10.Опишите особенности рентного страхования жизни.

11.Что такое страховой пенсионный план, что он в себя включает?

12.Раскройте сущность ипотечного страхования.

13.Опишите особенности обязательного личного страхования от несчаст-

ных случаев.

14.Опишите особенности добровольного личного страхования от несчаст-

ных случаев.

15.Как обеспечивается страховое обеспечение при постоянной потере

трудоспособности (инвалидности)?

16.Как обеспечивается страховое обеспечение при временной потере тру-

доспособности (инвалидности)?

17.Как обеспечивается страховое обеспечение в случае смерти застрахо-

ванного лица

18.Опишите особенности обязательного медицинского страхования.

19.Опишите особенности добровольного медицинского страхования

283

Лекция 8. ИМУЩЕСТВЕННОЕ СТРАХОВАНИЕ

Содержание