logo
СТРАХОВОЕ ДЕЛО

5. Страховая премия

Базовая Коэффициент

ставка терри-

тории

пре-

иму-

щест-

венно-

го ис-

поль-

зова-

ния

нали-

чия

или

отсут-

ствия

стра-

ховых

выплат

воз-

раста

и ста-

жа

води-

телей

сезон-

ного

исполь

зова-

ния

ТС

кратко-

срочного

страхо-

вания

мощнос-

ти дви-

гателя

легко-

вого ав-

томоби-

ля

применяе-

мый при

грубых

наруше-

ниях

условий

страхо-

вания

Итого

1 2 3 4 5 6 7 8 9

6. Особые отметки _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представитель страховщика ______________ ___________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

«_____»_____________________ 20___г.

(дата заполнения заявления)

385

385

Приложение 7

Приложение № 2

к Правилам обязательного

страхования гражданской

ответственности владельцев

транспортных средств

________________________________________________________________

(наименование страховщика (страховщиков)

СТРАХОВОЙ ПОЛИС СЕРИЯ ________ № ________

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

ВЛАДЕЛЬЦА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

Срок страхования: с ___ ч. ___ мин. _____ 20___ г. по 24 ч. 00 мин. 20 ___ г.

1. Страхователь ______________________________________________________

(полное наименование юридического лица или предпринимателя

без образования юридического лица)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

2. Транспортное средство (ТС)

Собственник _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Марка, модель ТС __________________________________________________________

Идентификационный номер ТС _______________________________________________

Паспорт ТС ________________ _________________

(серия) (номер)

Государственный регистрационный знак _______________________________________