СТРАХОВОЕ ДЕЛО

7.4. Добровольное страхование от несчастных случаев

Добровольное страхование от несчастных случаев также имеет не-

сколько организационных форм.

В первую очередь различают индивидуальное и коллективное страхо-

вание от несчастных случаев.

Договор индивидуального страхования заключается физическим ли-

цом, и его действие в основном распространяется на страхователя и членов

его семьи. По договору коллективного страхования страхователем выступает

юридическое лицо, а застрахованными – физические лица, в жизни и здоро-

вье которых страхователь имеет материальный интерес. В основном догово-

ры коллективного страхования заключаются либо работодателями в пользу

своих работников, либо различными ассоциациями и обществами в пользу их

членов (например, спортивные клубы, ассоциации охотников, творческие и

профессиональные союзы и т. п.). Страховое покрытие по коллективному

255

страхованию от несчастных случаев может ограничиваться только периодом

профессиональной или общественной (спортивной) деятельности, а может

распространяться и на частную жизнь застрахованного, что зависит от выбо-

ра страхователя. Чаще покупают ограниченное страховое покрытие от несча-

стного случая на производстве, во время исполнения служебных обязанно-

стей или участия в спортивных соревнованиях.

Индивидуальное добровольное страхование от несчастных случаев

принято подразделять на:

– полное страхование от несчастных случаев, предоставляющее стра-

ховую гарантию на любой период как частной, так и профессиональной жиз-

ни человека в течение действия договора;

– частичное страхование, предоставляющее гарантию только на опре-

деленный период жизнедеятельности человека, наиболее распространенным

является страхование от несчастных случаев на время поездки, путешествия,

в том числе за рубеж;

– дополнительное страхование, т. е. использование страхования от не-

счастных случаев в качестве составляющей различных комбинированных

или пакетных полисов, например автомобильное страхование от несчастных

случаев в рамках полиса автомобильного страхования, гарантия выплаты

двойной страховой суммы при наступлении смерти в результате несчастного

случая в страховании жизни. Страхование от несчастных случаев – это самое

распространенное дополнение многих страховых полисов и наиболее выгод-

ный в рамках личного страхования риск для страховщиков.

Страхование от несчастных случаев гарантирует защиту в виде выпла-

ты возмещения при наступлении несчастного случая.

Объектом страхования от несчастных случаев по российскому законо-

дательству являются имущественные интересы застрахованного, связанные с

утратой трудоспособности пли смертью вследствие несчастного случая.

Под несчастным случаем в страховании обычно понимают внезапное,

непредвиденное внешнее воздействие на организм человека, следствием ко-

256

торого становится временное или постоянное расстройство здоровья, а также

смерть застрахованного.

«Внезапность» предполагает что событие должно быть относительно

кратковременным по своему разрушительному действию на человеческий

организм и исключает болезни или повседневное негативное влияние окру-

жающей среды.

«Непредвиденность» означает, что вред здоровью нанесен неумыш-

ленно, не по воле застрахованного.

Под внешним воздействием понимают как действия людей, так и явле-

ния природы, наносящие ущерб человеку.

Часто повреждения, вызванные несчастным случаем, имеют скрытый

характер и проявляются спустя длительное время (например, последствия

черепно-мозговых травм). Поэтому страховщики стремятся ограничить свою

ответственность определенным периодом, чаще всего – одним годом, в тече-

ние которого они покрывают ущерб здоровью, являющийся результатом или

следствием несчастного случая, в том числе и смерть застрахованного.

В Правилах страхования приводится подробный перечень всех собы-

тий, которые признаются или не признаются страховым случаем и соответст-

венно включаются в страховое покрытие или исключаются из него.

Традиционными страховыми случаями являются следующие события.

подтвержденные справкой лечебно-профилактического учреждения:

1) травмы и иные телесные повреждения, в том числе в результате:

– вождения (пользования) наземных транспортных средств без мотора,

мотоциклов, автомобилей;

– пользования, без вождения, всеми видами общественного транспорта,

включая авиационный (по усмотрению страховщика);

– занятий любительским спортом;

– спасения людей или имущества, допустимой самообороны; нападе-

ния или покушения;

2) асфиксия в результате:

257

– погружения, утопления;

– аварийного выброса газа или пара;

– удара электротоком;

– попадания инородного тела в дыхательные пути;

3) ожоги и иные повреждения, вызванные:

– действием огня;

–ударом молнии; вдыханием ядовитых веществ;

– Х-излучением или радиоактивными материалами (только в том слу-

чае, если они являются результатом неправильного функционирования или

управления аппаратами, необходимыми для работы или других нужд, напри-

мер для лечения застрахованного);

4) отравления:

– химическими веществами;

– лекарствами;

– ядовитыми растениями;

– недоброкачественными пищевыми продуктами;

5) переохлаждения и обморожения;

6) укусы: животных (включая случай бешенства по усмотрению стра-

ховщика), змей, жалящих насекомых.

Каждая страховая компания использует собственный перечень страхо-

вых событий.

Общепринятыми исключениями из страхового покрытия являются сле-

дующие события:

– самоубийство или покушение на него;

– умышленное причинение застрахованным самому себе телесных по-

вреждений;

– телесные повреждения, полученные в результате застрахованным или

выгодоприобретателем по отношению к застрахованному противоправных

действий;

258

– несчастные случаи, произошедшие из-за алкогольного или наркоти-

ческого опьянения застрахованного;

– природные катастрофы;

– военные действия;

– профессиональный спорт и опасные виды спорта (специальные дого-

воры с особыми условиями страхования);

– болезни, в том числе обострение хронических заболеваний.

Традиционно выплаты страхового обеспечения производятся при на-

ступлении страховых случаев по следующим рискам:

1) временная утрата застрахованным лицом общей трудоспособности;

2) постоянная утрата застрахованным лицом общей трудоспособности

(инвалидность);

3) смерть застрахованного лица, явившаяся следствием несчастного

случая.

Некоторые страховые компании предлагают страховое покрытие меди-

цинских расходов, возникающих при лечении пострадавшего в результате

несчастного случая.

В договор страхования могут быть включены как все, так и отдельные

из вышеперечисленных рисков в различных комбинациях.

Обычно страховые компании предлагают несколько вариантов объема

страховой ответственности по договорам страхования от несчастных случаев.

Договором страхования может быть предусмотрено, что он действует во

время исполнения застрахованным лицом своих служебных обязанностей,

включая время, необходимое на дорогу от дома к месту исполнения служеб-

ных обязанностей и обратно, или 24 часа в сутки.

Договор страхования может заключаться на любой срок: от нескольких

дней до года, на несколько лет или на время выполнения определенной рабо-

ты, поездки.

При страховании от несчастного случая учитывается возраст застрахо-

ванного лица. Обычно возраст застрахованного лица в договоре определяется

259

в полных годах. Страхование детей проводится по специальным условиям

страхования. В России, как правило, страхование от несчастного случая осу-

ществляется без медицинского освидетельствования, однако практически

всегда страховщик оставляет за собой право на проведение медицинского ос-

видетельствования застрахованного лица, особенно если договором страхо-

вания предусмотрена большая страховая сумма. При установлении крупной

страховой суммы помимо медицинского освидетельствования иногда требу-

ется обоснование заявленной страховой суммы. В мировой практике страхо-

вая сумма обычно определяется в диапазоне от суммы годового дохода стра-

хователя до пятикратного годового дохода.

Размер страховой премии, как правило, существенно зависит от опас-

ности, связанной с профессией застрахованного лица. Поэтому страховщик

должен быть немедленно извещен о любых изменениях профессиональной

деятельности застрахованного лица в период действия договора страхования.

В качестве примера приведем следующую классификацию по катего-

риям различных профессий, действующую в одной из страховых компаний:

– «сидячие» профессии с редкими перемещениями (библиотекари, пи-

сатели, дикторы, работники издательств и т. п.);

– профессии, связанные с частыми переездами, а также с ручным тру-

дом при низкой степени риска (техники заводов, мастерских, но не связанные

с работой в шахтах, тоннелях и не посещающие места расположения взрыв-

чатых веществ), профессии, связанные с контролем физического и ручного

труда, рабочие фабрик малой степени риска, чертежники, художники, музы-

канты, санитары, ветеринары, работники гостиничного сервиса, декораторы,

техники по обслуживанию офисов, прорабы, архитекторы, врачи, зубные

врачи, окулисты, портные, торговые агенты;

– работники ручного труда в мастерских и на промышленных предпри-

ятиях, народного промысла и сельского хозяйства (без использования меха-

нических средств), агрономы, работники физического труда без использова-

ния взрывоопасных материалов и травмоопасного оборудования, слесари,

260

электрики, водители транспортных средств, не занимающиеся погрузочно-

разгрузочными работами;

– установщики антенн, каменщики, машинисты сцены, литейщики, ра-

ботники телефонных станций, наладчики электролиний, пекари и кондитеры,

мясники, плотники, работники службы безопасности, работники частных

служб безопасности;

– профессии, связанные с физическим трудом или использованием ме-

ханических средств, сварщики, фрезеровщики, токари, крановщики, жестян-

щики, монтажники, кузнецы, люди, находящиеся на государственной службе

безопасности, военные, сельскохозяйственные рабочие, использующие меха-

нические средства и работающие на высоте более 5 метров;

– профессии повышенной степени риска: члены экипажа рыболовецко-

го или торгового судна, пилоты всех видов воздушных средств транспорта,

участники подземных работ (спелеологи, геологи, шахтеры и т. д.), подвод-

ники (ныряльщики), строители мостов, тоннелей, разрушители без использо-

вания взрывных материалов, каменотесы, пожарники, пиротехники, вальщи-

ки и перевозчики леса, пильщики, профессиональные спортсмены, посыль-

ные.

В случае если застрахованное лицо владеет несколькими профессиями,

страховая премия может устанавливаться по той из них, которая имеет наи-

большую степень риска.

Рассмотрим основные правила выплаты страхового обеспечения,

обычно применяющиеся в договорах страхования от несчастных случаев.

Страховое обеспечение при постоянной потере трудоспособности

(инвалидности)

Если в результате несчастного случая наступила постоянная утрата фи-

зических либо умственных способностей застрахованного лица (инвалид-

ность), последний имеет право на получение страхового обеспечения в соот-

ветствии со страховой суммой, установленной для этого риска. Страховое

261

обеспечение при наступлении риска инвалидности зависит от степени утраты

трудоспособности.

Степень утраты застрахованным липом общей трудоспособности при

определении размера страховой выплаты по договорам страхования от не-

счастных случаев может устанавливаться на основании разработанных стра-

ховщиком таблиц, являющихся неотъемлемой частью условий и договоров

страхования. Так, некоторые компании применяют порядок определения

размера страховой выплаты, при котором утрата или функциональная непри-

годность органов означает утрату постоянной трудоспособности в следую-

щих размерах:

рука до плечевого сустава – 70%;

рука выше локтевого сустава – 65%;

рука до локтевого сустава – 60%;

кисть руки – 55%;

большой __________палец – 20 %;

указательный палец – 10%;

любой другой палец – 5%;

нога до середины бедра – 60%;

нога до колена – 50%;

нога до середины икры – 40%;

ступня – 40%;

большой палец ноги – 5%;

любой другой палец ноги – 2%;

глаз – 50%;

слух на одно ухо – 30%;

обоняние – 10%;

вкусовые ощущения – 5%.

В случае частичной утраты или функциональной непригодности одно-

го из указанных органов размер страхового обеспечения равняется соответ-

ствующей части от суммы, рассчитанной на основании вышеприведенных

262

данных. Если в результате несчастного случая наступила функциональная

непригодность или утрачены органы, данные по которым не указаны, степень

утраты трудоспособности определяется с привлечением медицинских экс-

пертов исходя из того, насколько нормальные физические или умственные

способности застрахованного лица снизились с чисто медицинской точки

зрения.

Компенсация по инвалидности может выплачиваться также только в

зависимости от установленной группы инвалидности, например:

I группа – 80–100%

II группа – 60–70%

III группа – 40–50% от страховой суммы.

Страховое обеспечение при временной утрате трудоспособности

Если несчастный случай привел к временной утрате трудоспособности,

застрахованному лицу выплачивается страховое обеспечение, как правило, в

виде ежедневного пособия за весь период лечения. Существует несколько ва-

риантов определения размера страхового обеспечения. Например, выплачи-

вается пособие по временной нетрудоспособности в размере 1 процента (или

какой-либо другой процент, специально установленный в договоре) от стра-

ховой суммы в день, но общая сумма страховых выплат не может превышать

размера страховой суммы, установленного для этого риска. В полисе или до-

говоре страхования может быть предусмотрен конкретный размер компенса-

ции, например, 5–10 тыс. руб. в день. В международной практике страхова-

ния от несчастного случая размер ежедневного пособия должен быть объек-

тивно обоснован. Например, размер ежедневного пособия не должен превы-

шать среднего ежедневного дохода застрахованного лица при исполнении им

служебных обязанностей. Кроме того, в правилах страхования может быть

предусмотрена франшиза, выраженная в количестве первых дней нетрудо-

способности, в течение которых пособие не выплачивается. Наиболее рас-

пространенной является франшиза в 7–10 дней.

263

Страховое обеспечение на случай временной нетрудоспособности име-

ет и ограничение продолжительности выплаты пособия. Этот срок оговари-

вается в Правилах страхования, традиционно он составляет 365 дней.

Некоторые российские страховые компании используют единую стра-

ховую сумму при выплате компенсации по инвалидности и ежедневного по-

собия. В этом случае выплата компенсации по инвалидности вычитается из

общей суммы ежедневного пособия. Такой порядок представляется неудоб-

ным для страхователя, так как при получении серьезной травмы (при утрате

трудоспособности более 75%) в результате которой потребуется длительное

и дорогое лечение, застрахованное лицо получает практически только ком-

пенсацию по инвалидности, а на долю ежедневного пособия остается лишь

25 процентов страховой суммы. Страховщиками может быть установлен осо-

бый порядок выплаты ежедневного пособия в зависимости от продолжитель-

ности пребывания застрахованного лица в стационаре.

Ежедневное пособие на пребывание в стационарном лечебном учреж-

дении – один из вариантов компенсации затрат на лечение, связанное с поте-

рей трудоспособности в результате несчастного случая. Компенсация затрат

на лечение может быть произведена в следующих формах:

– ежедневное пособие на пребывание в лечебном стационаре, которое

выплачивается за каждый календарный день пребывания застрахованного

лица на стационарном лечении, обычно в результате несчастного случая, за

период, не превышающий двух лет с момента несчастного случая. Размер

ежедневного пособия должен быть оговорен в полисе. Страховое обеспече-

ние не выплачивается за пребывание в санаториях, реабилитационных цен-

трах или домах отдыха;

– пособие на выздоровление, которое выплачивается за такое же коли-

чество календарных дней, что и пособие на пребывание в стационарном ле-

чебном учреждении, но не более чем за 100 дней. Например, размер пособия

в одной из страховых компаний определяется следующим образом: за период

с 1-го по 10-й день госпитализации – 100 процентов пособия на пребывание в

264

стационаре: за период с 11-го по 20-й день госпитализации – 50 процентов; за

период с 21-го по 100-й день госпитализации – 25 процентов. Различные пе-

риоды пребывания в лечебном стационаре рассматриваются как единый не-

прерывный период, если госпитализация была вызвана одним и тем же не-

счастным случаем. Право застрахованного лица на пособие на выздоровле-

ние обычно возникает после его выписки из лечебного учреждения.

Страховое обеспечение в случае смерти застрахованного лица

Если несчастный случай приведет к смерти застрахованного лица, вы-

годоприобретатель имеет право на получение страхового обеспечения в раз-

мере страховой суммы, установленной для этого риска.

Общий объем ответственности страховщика по договорам страхования

от несчастных случаев (смерть, постоянная утрата трудоспособности, вре-

менная нетрудоспособность) ограничивается размером страховой суммы по

договору, если страховая сумма не установлена в отношении каждого риска,

включенного в договор страхования.

При наступлении страхового случая предусмотренные договором стра-

хования от несчастных случаев выплаты производятся страховщиком незави-

симо от всех видов пособий, пенсий, компенсаций и выплат, установленных

законодательством, трудовыми и другими соглашениями.

После наступления обстоятельств, которые могут квалифицироваться

как страховой случай, застрахованное лицо обязано немедленно обратиться к

врачу и уведомить страховщика о несчастном случае, заполнив соответст-

вующие формы уведомления.

Так, для получения страхового обеспечения Застрахованное лицо или

его представитель обращается к Страховщику с заявлением. При этом им

должны быть представлены документы, удостоверяющие личность заявите-

ля, доверенность (при получении выплаты представителем Застрахованного

лица), договор страхования, а также:

265

– по временной утрате трудоспособности – документы из лечебно-

профилактического учреждения с указанием диагноза и срока нетрудоспо-

собности, а также, если страховой случай произошел на производстве, по пу-

ти на работу и обратно, акт о несчастном случае, составленный на предпри-

ятии;

– в связи с наступлением инвалидности – справку МСЭК (либо нотари-

ально заверенную копию).

В случае смерти Застрахованного лица Выгодоприобретатель пред-

ставляет: заявление, документы, удостоверяющие личность, свидетельство

ЗАГСа о смерти Застрахованного лица или его нотариально заверенную ко-

пию. Наследники Застрахованного лица представляют помимо вышеуказан-

ных документов свидетельство о праве на наследство, выданное нотариаль-

ной конторой (либо его заверенную копию).

Для принятия решения о выплате страхового обеспечения Страховщик

вправе при необходимости направить запрос в компетентные органы об об-

стоятельствах наступления страхового случая, а также потребовать от За-

страхованного лица (Выгодоприобретателя, наследников Застрахованного

лица) предоставления других документов, подтверждающих факт наступле-

ния и причину страхового случая, в том числе, заключение санэпидемстан-

ции о причине отравления Застрахованного лица, составленное на основе ла-

бораторных исследований; медицинское заключение о причине смерти и

другие документы.

Страхование детей от несчастных случаев проводится на оригинальных

условиях самостоятельных видов страхования:

1) детей (независимо от их возраста);

2) школьников;

3) взрослого населения и детей.

Индивидуальное страхование детей от несчастных случаев произво-

дится в возрасте от 1 года до 18 лет__________. Страхователем выступает любое дееспо-

собное физическое лицо. Объектом страхования являются интересы, связан-

266

ные с жизнью и здоровьем застрахованного лица – ребенка. Страховая сумма

устанавливается по соглашению между страхователем и страховщиком, но не

может быть менее 10-кратного размера минимальной заработной платы на

день заключения договора страхования.

Страховая премия исчисляется в процентах от страховой суммы и со-

ставляет при сроке страхования на один год для детей в возрасте от 1 года до

16 лет – 1, 2%, в возрасте от 16 до 18 лет – 1,1%.

В период действия договора страхования страховщик производит вы-

плату страхового обеспечения в связи со страховыми случаями страхователю

(застрахованному лицу, выгодоприобретателю) в соответствии с условиями

договора.

Страховыми случаями являются:

1) травма, полученная застрахованным лицом в период действия дого-

вора страхования в результате несчастного случая (ушиб головного, спинно-

го мозга, внутренних органов, перелом, вывих костей и др.);

2) неправильные медицинские манипуляции;

3) случайное острое отравление или иные случаи, предусмотренные

правилами;

4) смерть застрахованного лица в период действия договора страхова-

ния от случайного попадания в дыхательные пути инородного тела, утопле-

ния, анафилактического шока, переохлаждения организма (за исключением

смерти от простудного заболевания) или от заболевания дифтерией, а также

от травмы, полученной в результате несчастного случая.

Существует ряд обстоятельств, влекущих отказ в выплате страхового

обеспечения, например совершение застрахованным лицом умышленного

преступления, но перечень случаев, когда страховщик вправе отказать в вы-

плате страхового обеспечения, весьма ограничен.

Страхование школьников от несчастных случаев распространяется на

учащихся дневных общеобразовательных учебных заведений. Такие догово-

ры заключаются со страхователями – с родителями или другими родственни-

267

ками учащегося, с которыми он проживает, а также с юридическими лицами

независимо от форм собственности. Объем обязательств страховщика при

наступлении страховых случаев и другие условия страхования подобны ус-

ловиям договора индивидуального страхования детей от несчастных случаев.

Отличия следующие:

1) договоры страхования школьников заключаются непосредственно в

общеобразовательных учебных заведениях сроком на 1 год, но в случае пере-

хода учащегося в период действия договора страхования в другое учебное

заведение он считается застрахованным до конца срока страхования;

2) договоры заключаются, как правило, не в течение всего года, а в на-

чале учебного года (с 1 сентября по 30 ноября каждого года), и в этот период

ежегодно предоставляется льгота (считаются бесплатно застрахованными

учащиеся первых классов – на страховую сумму 100 тыс. рублей, а также те

учащиеся, которые были застрахованы в течение предшествующего учебного

года, – в размере страховой суммы по предыдущему договору страхования);

3) практически не существует перечня случаев, когда страховщик

вправе отказать в выплате страхового обеспечения, кроме случаев, прямо

указанных в законе (страховое обеспечение не выплачивается только при со-

вершении застрахованным липом умышленного преступления, которое

должно быть подтверждено судебными органами).

Содержание