8.2. Сутність, види та класифікація медичного страхування
Незважаючи на значне поширення страхових операцій з медичного страхування в світі (особливо у розвинених країнах), теоретичні основи та сутність медичного страхування в економічній літературі залишаються недостатньо висвітленими. В Україні медичне страхування було запроваджене відносно недавно, починаючи з 90-х років, і є наймолодшим видом страхування на вітчизняному страховому ринку.
За своєю сутністю страхування - це сукупність економічних відносин з приводу створення цільових фондів грошових коштів, призначених для захисту майнових інтересів населення від раптових небезпек, котрі супроводжуються збитками. Створення цільових грошових фондів для страхування, управління ними і розподіл – це частина системи фінансових відносин, нерозривно пов’язана з іншими формами акумуляції та управління фінансовими ресурсами суспільства, такими як державний бюджет, позабюджетні фонди соціального страхування, децентралізовані грошові фонди суб’єктів підприємницької діяльності.
Медичне страхування слід розглядати лише в розрізі страхової медицини, (як її складову), яка є системою товарно-ринкових відносин у сфері охорони здоров’я, де товаром виступає конкурентоспроможна гарантована якісна і достатня за обсягом медична послуга, провокована ризиком для здоров’я, а „покупцем” її може бути держава, група людей (виробничі колективи, заклади та установи різних форм власності) або фізичні особи, які знаходяться в умовах ризику для здоров’я.
Відповідно до прийнятої в Україні галузевої класифікації медичне страхування відноситься до галузі особистого страхування і, як зазначалося вище, в основі страхування лежать потреби особи у формуванні економічного захисного механізму, а медичного страхування – потреби, пов’язані із захистом здоров’я. Оскільки відносини у страхуванні проявляються через оборот грошей, то можна констатувати, що завданням медичного страхування є забезпечення фінансової безпеки застрахованого на випадок втрати здоров’я як об’єкта страхового захисту.
Однією з особливостей медичного страхування є страховий ризик, після настання якого застрахована особа має право на отримання відшкодування.
Можливо виділити кілька компонентів страхового ризику в медичному страхуванні:
ризик виникнення хвороби або фізичної вади – ризик фізіологічних порушень, які загрожують нормальному функціонуванню організму, як у біологічному, так і в соціальному розумінні, навіть життю людини. За своїм походженням цей ризик має не економічну природу, але його наслідки є економічним збитком;
ризик необхідності відновлення здоров’я (лікування), що вимагає витрат різноманітних ресурсів, які можна виміряти в грошовій формі;
ризик постійних чи тимчасових порушень нормального ритму життя людини в зв’язку з втратою здоров’я. Як наслідок - втрата доходів через втрату працездатності. Збиток може мати як соціальну, так і економічну складову;
ризик підтримки допустимих умов життя у випадку неможливості повного відновлення здоров`я – настання інвалідності та необхідності організації догляду за інвалідами і підтримання їх повноцінного суспільного життя.
Таким чином, медичне страхування – це система економічних відносин між страховиком, страхувальником та іншими суб’єктами страхових відносин, за яких страхувальник сплатою страхової премії забезпечує собі чи іншій особі (застрахованому) право на отримання медичної допомоги (послуги) при прояві страхового ризику на об’єкті страхового захисту або її оплати, а страховик формує та ефективно розміщує страхові резерви і здійснює фінансування заходів, спрямованих на попередження страхового випадку або зменшення негативних його наслідків.
Ураховуючи вище сказане, медичне страхування слід розглядати як систему правових, економічних і організаційних заходів, які мають на меті компенсацію та зменшення для фізичних осіб ризиків, пов’язаних із втратою здоров’я внаслідок хвороби і гарантують реалізацію компенсаторного механізму витрат громадян, пов’язаних з медичним обслуговуванням, а для держави є механізмом забезпечення суспільної безпеки.
Тому головною метою медичного страхування є створення фінансового механізму компенсації втрат громадян, пов’язаних із хворобою через необхідність оплати медичної допомоги, додаткового догляду, постійних витрат на підтримку здоров’я за умови критичних захворювань.
За національним страховим законодавством медичне страхування відноситься до галузі особистого страхування, яка є системою видів страхування, що забезпечує надання страхового захисту від ризиків, що загрожують життю людини, її працездатності та здоров’ю.
Згідно з національним законодавством до галузі особистого страхування відносять підгалузі: страхування життя, страхування від нещасних випадків та медичне страхування. Підгалузь страхування – це сукупність видів страхування, близьких за змістом і походженням майнових інтересів від характерних для них страхових ризиків (небезпек), що характеризуються спільними для них умовами і видами страхового захисту та формування страхових резервів.
Відповідно до українського страхового законодавства медичне страхування включає такі ліцензовані види страхування, як безперервне медичне страхування, страхування на випадок хвороби та страхування медичних витрат.
Система страхового захисту здоров’я можна представити як сукупність елементів, які залежать від:
законодавчої бази, що регламентує відносини у системі соціального захисту, сфері охорони здоров’я та медичного обслуговування населення;
механізму розподілу ресурсів, які спрямовуються на підтримку здоров’я та зменшення негативного впливу факторів ризику для здоров’я;
джерел фінансування (державні чи приватні) покриття ризиків втрати здоров’я;
форми власності на засоби виробництва;
забезпечення доступу до медичних послуг;
органів контролю за наданням послуг в галузі охорони здоров’я.
Національна система захисту здоров’я може бути представлена наступним чином (рис. 8.1):
Рис 8.1. Структура національної системи захисту здоров’я
Елементи (підсистеми) системи захисту здоров’я в Україні:
Державна (бюджетна) підсистема охорони здоров’я: державні заклади охорони здоров’я; госпрозрахункові відділення державних закладів охорони здоров’я.
Підсистема соціального страхування: Фонд загальнообов’язкового державного соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань; Фонд загальнообов’язкового державного соціального страхування з тимчасової втрати працездатності; Пенсійний фонд України (у частині, що забезпечує виплату пенсій у зв’язку зі втратою здоров’я).
Підсистема комерційного страхування: приватні страхові медичні компанії; державні страхові медичні організації.
Кожна з вищеназваних інституцій надає певні види послуг, спрямовані на компенсацію витрат, пов’язаних зі втратою здоров’я відповідно до завдань та функцій, покладених на них.
1. Послуги державних та приватних закладів охорони здоров’я можна класифікувати таким чином:
діагностичні послуги;
послуги з амбулаторного лікування;
послуги стаціонарного лікування;
спеціалізовані послуги (стоматологічні, гінекологічні, офтальмологічні тощо);
послуги нетрадиційної медицини;
медичні послуги іноземним громадянам.
2. Послуги інституцій соціального страхування:
виплата пенсій по інвалідності;
виплата пенсій у зв’язку з втратою годувальника;
виплата пенсій у зв’язку з нещасним випадком на виробництві та професійним захворюванням;
виплата допомоги у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності;
фінансування заходів по догляду за інвалідами та престарілими.
3. Послуги страхових медичних організацій:
страхування на випадок хвороби;
безперервне страхування здоров’я;
страхування медичних витрат;
медичне страхування виїжджаючих за кордон.
Безпосередньо страховий захист здоров’я забезпечується інституціями двох підсистем – системи соціального страхування та системи комерційного (приватного) страхування, які взаємодоповнюють одна одну.
Соціальне страхування здоров’я, відповідно до „Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне страхування” включає: державне пенсійне страхування, страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, страхування тимчасової втрати працездатності, обов’язкове медичне страхування (рис.8.2).
Рис.8.2 Класифікація страхового захисту здоров’я
Комерційне страхування здоров’я, представлене добровільне медичне страхування, згідно з класифікацією (за об’єктом страхування), прийнятою в Україні, належить до загального страхування (іншого, ніж страхування життя) і є підгалуззю особистого страхування, яка об’єднує всі види страхування, пов’язані з відшкодуванням витрат страхувальника у зв’язку із захворюванням і необхідністю лікування та включає такі види страхування як безперервне страхування здоров’я, страхування здоров’я на випадок хвороби (хоча віднесення цього виду страхування до підгалузі є дещо спірним) та страхування медичних витрат.
Відмінності між страхуванням від хвороб і добровільне медичне страхування полягає в наступному – у страхуванні на випадок хвороби, як і в страхуванні від нещасних випадків, при настанні страхового випадку виплачується певна грошова сума; у безперервному медичному страхуванні страховик має не тільки здійснити виплату застрахованій особі, але і зобов’язаний організувати її лікування. Іншою відмінністю є те, що грошові розрахунки страховика здійснюються не із застрахованою особою, а безпосередньо з медичним закладом, який надав медичну допомогу.
Особливістю підгалузі „медичне страхування” є наявність як довгострокових, так і короткострокових видів страхування. Уже саме існування довгострокових і короткострокових видів страхових послуг з комерційного (добровільного) медичного страхування вимагає їх розподілу і виділення нижчого щабля класифікації, тобто вужчого, ніж підгалузь, але ширшого, ніж вид. На цьому етапі ми вважаємо доцільним уведення такої ланки класифікації, як клас, яка буде включати в себе конкретні види медичного страхування, згруповані за ознакою строковості (рис. 8.3).
Рис. 8.3 Класифікація видів медичного страхування за ознакою строковості
Медичне страхування також поділяється на добровільне та обов’язкове (дод. К).
Обов’язкове медичне страхування є системою суспільної охорони здоров’я, фінансування якої здійснюється за рахунок спеціально створеного страхового фонду, джерелами формування якого є обов’язкові відрахування роботодавців, працівників та держави.
Добровільне медичне страхування – це сукупність видів страхування, якими передбачений обов’язок страховика здійснити страхову виплату в розмірі часткової чи повної компенсації додаткових витрат застрахованого, що зумовлені його зверненням у медичні заклади за медичними послугами, передбаченими конкретною програмою медичного страхування.
- Мальований м.І., Бечко п.К., Бечко в.П. Соціальне страхування
- Передмова
- Розділ 1. Сутність, принципи і роль соціального страхування в системі соціального захисту
- Сутність і необхідність соціального страхування
- Історія розвитку соціального страхування
- Функції соціального страхування
- 1.4. Принципи соціального страхування
- 1.5. Суб’єкти та об’єкти соціального страхування
- 1.6. Основні види соціального страхування та їх організація в Україні
- Контрольні запитання
- Розділ 2. Зарубіжний досвід у сфері соціального страхування
- 2.1. Особливості організації систем соціального страхування за кордоном
- 2.2. Світовий досвід функціонування пенсійних систем
- 2.3. Розвиток системи соціального страхування з тимчасової втрати працездатності в зарубіжних країнах
- 2.4. Страхування від нещасного випадку на виробництві та професійних захворювань
- Застосування системи диференціації тарифів соціального страхування від нещасного випадку на виробництві та професійних захворювань
- 2.5. Світовий досвід організації системи соціального страхування на випадок безробіття
- 2.6. Особливості функціонування медичного страхування в країнах світу
- Державні витрати на охорону здоров’я і соціальний захист у 1999 році, у % від ввп
- Контрольні запитання
- Розділ. 3. Державне регулювання соціального страхування
- 3.1. Основи державного регулювання соціального страхування. Соціальна політика
- 3.2. Система органів державного регулювання соціального страхування
- 3.3. Нормативно-правове забезпечення соціального страхування в Україні
- 3.4. Державні соціальні стандарти і соціальні гарантії
- 3.5. Державний контроль та моніторинг у сфері соціального страхування
- Контрольні запитання
- Розділ 4. Збір та облік єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування
- 4.1. Платники єдиного внеску, їх права та обов’язки
- 4.2. Порядок нарахування, обчислення і сплати єдиного внеску. Розмір єдиного внеску
- Розподіл суми єдиного внеску за видами загальнобов’язкового державного соціального страхування для інших категорій платників
- 3. Повноваження Пенсійного фонду щодо збору та обліку єдиного внеску. Держайний нагляд за збором та веденням обліку єдиного внеску
- 4. Державний реєстр загальнообов’язкового державного соціального страхування
- Контрольні запитання
- Розділ 5. Пенсійне страхування
- 5.1. Теоретичні основи та структура пенсійного страхування в Україні
- 5.2. Солідарна система пенсійного страхування
- 5.2.1. Характеристика солідарної системи пенсійного страхування
- 5.2.2. Джерела формування коштів Пенсійного фонду
- 4.2.3. Види та порядок визначення пенсій у солідарній системі
- 4.2.4. Управління у солідарній системі
- 4.3. Накопичувальна система пенсійного страхування
- 4.3.1. Сутність накопичувальної системи
- 4.3.2. Джерела формування коштів Накопичувального фонду
- 4.3.3. Виплати з Накопичувального фонду
- 4.3.4. Управління у накопичувальній системі
- 4.4. Державне регулювання та нагляд у сфері загальнообов’язкового державного пенсійного страхування
- Контрольні запитання
- Розділ 5. Соціальне страхування з тимчасової втрати працездатності
- 5.1. Теоретичні основи соціального страхування з тимчасової втрати працездатності
- 5.2. Доходи бюджету Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності
- 5.2.1. Джерела формування доходів бюджету Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності
- 5.2.2. Платники страхових внесків до Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності
- Перелік необхідних документів для реєстрації страхувальників Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності
- 5.2.3. Розмір страхових внесків на державне соціальне страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням
- 5.2.4. Порядок нарахування та строки сплати страхових внесків
- 5.2.5. Відповідальність страхувальника
- 5.3. Матеріальне забезпечення та соціальні послуги за страхуванням з тимчасової втрати працездатності
- 5.3.1. Порядок використання коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності
- 5.3.2. Порядок нарахування та виплати допомоги на період тимчасової втрати працездатності
- 5.3.3. Порядок нарахування та виплати допомоги з вагітності та пологів
- 5.3.4. Порядок нарахування та виплати одноразової допомоги при народженні дитини
- 5.3.5. Порядок нарахування та виплати допомоги по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку
- 5.3.6. Порядок нарахування та виплати допомоги на поховання
- Динаміка зміни розміру допомоги на поховання
- 5.3.7. Порядок організації видачі путівок на санаторно-курортне лікування та оздоровлення
- Заявка страхувальника про виділення путівок на санаторно-курортне лікування застрахованих осіб і членів їх сімей за рахунок коштів Фонду
- Особливості видачі путівок застрахованим особам та членам їх сімей
- Умови поділу путівок, виданих фсс з твп
- 5.4. Управління соціальним страхуванням з тимчасової втрати працездатності
- Контрольні запитання
- Розділ 6. Соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійних захворювань
- 6.1. Теоретичні основи соціального страхування від нещасного випадку на виробництві та професійних захворювань
- 6.2. Доходи бюджету Фонду соціального страхування від нещасного випадку на виробництві та професійних захворювань
- 6.2.1. Джерела формування доходів бюджету Фонду соціального страхування від нещасного випадку на виробництві та професійних захворювань
- 6.2.2. Платники страхових внесків до Фонду від нещасного випадку на виробництві та професійних захворювань
- 6.2.3. Розмір страхових внесків на державне соціальне страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
- Страхові тарифи на загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності у 2010 р.
- Страхові тарифи для окремих галузей економіки без зміни класів професійного ризику їх виробництва
- 6.2.4. Порядок нарахування та строки сплати страхових внесків
- 6.2.5. Відповідальність страхувальника
- 6.3. Матеріальне забезпечення та соціальні послуги від нещасного випадку на виробництві та професійних захворювань
- 6.3.1. Порядок використання коштів Фонду соціального страхування від нещасного випадку на виробництві та професійних захворювань
- 6.3.2. Порядок розслідування та обліку нещасних випадків на підприємстві
- 6.3.3. Види та порядок призначення виплат потерпілому
- 6.3.4. Порядок нарахування та виплати допомоги на період тимчасової втрати працездатності
- Приклад розрахунку допомоги.
- Дані про виплати для розрахунку середньої заробітної плати до прикладу 1
- Дані про виплати, що враховуються при розрахунку середньої заробітної плати, за основним місцем роботи, а також за сумісництвом
- 6.3.5. Порядок нарахування та виплати одноразової допомоги
- 6.3.7. Порядок нарахування та виплати страхової виплату потерпілому при тимчасовому переведенні потерпілого на легшу нижчеоплачувану роботу
- 6.3.8. Призначення виплати грошової суми за моральну (немайнову) шкоду за наявності факту заподіяння цієї шкоди потерпілому
- 6.3.9. Порядок нарахування та виплати одноразової допомоги у разі смерті потерпілого
- 6.3.10. Порядок нарахування та виплати щомісячної страхової допомоги особам, які мають на неї право у разі смерті потерпілого
- 6.3.11. Порядок нарахування та виплати допомоги дитині, яка народилася інвалідом унаслідок травмування на виробництві або професійного захворювання жінки під час її вагітності
- 6.3.12. Відшкодування витрат на поховання потерпілого
- Допомога на поховання
- 6.3.13. Умови та порядок забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання путівками для санаторно-курортного лікування
- 6.3.14. Умови та порядок забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації потерпілих унаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання
- 6.4. Управління соціальним страхуванням від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання
- Нещасного випадку на виробництві та професійних захворювань
- Контрольні запитання
- Розділ 7. Соціальне страхування на випадок безробіття
- 7.1. Теоретичні основи соціального страхування на випадок безробіття
- 7.2. Доходи бюджету Фонду загальнообов’язкового державного соціального страхування України на випадок безробіття
- 7.2.1. Джерела формування доходів бюджету Фонду загальнообов’язкового державного соціального страхування України на випадок безробіття
- 7.2.2. Платники страхових внесків до Фонду загальнообов’язкового державного соціального страхування України на випадок безробіття
- 7.2.3. Розмір страхових внесків на державне соціальне страхування на випадок безробіття
- 7.2.4. Порядок нарахування та строки сплати страхових внесків
- 7.2.5. Відповідальність страхувальника
- Відповідальність платників страхових внесків до Фонду соціального страхування на випадок безробіття
- 7.3. Матеріальне забезпечення та соціальні послуги за страхуванням на випадок безробіття
- 7.3.1. Порядок використання коштів Фонду загальнообов’язкового державного соціального страхування України на випадок безробіття
- Безробітним за рахунок коштів Фонду надаються такі види матеріального забезпечення:
- Види забезпечення в системі соціального страхування на випадок безробіття
- 7.3.2. Порядок нарахування та виплати допомоги з безробіття
- 7.3.3. Порядок та умови виплати одноразової допомоги для організації безробітними підприємницької діяльності
- 7.3.4. Порядок нарахування та виплати допомоги по частковому безробіттю
- 7.3.5. Порядок нарахування та виплати матеріальної допомоги у період професійної підготовки, перепідготовки або підвищення кваліфікації безробітного
- 7.3.6. Порядок нарахування та виплати матеріальної допомоги по безробіттю та одноразової матеріальної допомоги безробітному та непрацездатним особам, які перебувають на його утриманні
- 7.3.7. Порядок нарахування та виплати допомоги допомога на поховання у разі смерті безробітного або особи, яка перебувала на його утриманні
- 7.3.8. Умови та порядок надання соціальних послуг у системі соціального страхування на випадок безробіття
- 7.4. Управління соціальним страхуванням на випадок безробіття
- Контрольні запитання
- Розділ 8. Медичне страхування
- 8.1. Історія розвитку медицини в Україні
- 8.2. Сутність, види та класифікація медичного страхування
- 8.3. Теоретичні основи добровільного медичного страхування
- Контрольні запитання
- Розділ 9. Недержавне соціальне страхування
- 9.1. Суть, значення та місце недержавного соціального страхування в системі соціального захисту населення
- 9.2. Недержавне пенсійне страхування
- 9.2.1. Стан розвитку системи недержавного пенсійного страхування в Україні
- Поквартальна динаміка загальних пенсійних активів нпф
- Структура активів за напрямами розміщення (у % до загальної вартості активів)
- Чисельність вкладників за видами недержавних
- Динаміка основних показників діяльності недержавних
- 9.2.2. Суб’єкти недержавного пенсійного страхування
- 9.2.3. Механізм організації діяльності недержавного пенсійного фонду
- 9.2.4. Управління активами недержавного пенсійного фонду
- 9.2.5. Пенсійні програми та пенсійні виплати у системі недержавного пенсійного страхування
- 9.3. Стан та розвиток інших видів недержавного соціального страхування (страхування на випадок хвороби, страхування від нещасного випадку на виробництві)
- Розділ 10. Удосконалення соціального страхування
- 10.1. Перспективи розвитку пенсійного страхування
- Тариф страхових внесків на пенсійне страхування у зарубіжних країнах за 2008р., %
- 10.2. Основні напрями розвитку страхування з тимчасової втрати працездатності
- 10.3. Проблеми розвитку страхування від нещасного випадку на виробництві
- 10.4. Удосконалення системи соціального страхування на випадок безробіття
- 10.5. Становлення та розвиток обов’язкового державного медичного страхування
- Додатки
- Комплексна система функціонування Пенсійного фонду України
- Нарахування та сплата страхових внесків на загальнообов’язкове державне пенсійне страхування
- Заява про взяття на облік як платника страхових внесків (або основний вид економічної діяльності)
- 1. Предмет Договору
- 2. Права та обов’язки Сторін
- 3. Порядок сплати страхових внесків
- 4. Порядок призначення, перерахування та проведення страхових виплат Застрахованій особі, а в разі її смерті непрацездатним членам її сім’ї
- 5. Відповідальність Сторін
- 6. Термін дії Договору
- 7. Порядок розірвання Договору
- Розподілу чисельності працівників, річного фактичного обсягу реалізованої продукції (робіт, послуг) за видами економічної діяльності
- Порядок розслідування нещасного випадку на виробництві
- Організаційно-економічний механізм недержавного пенсійного забезпечення
- Список використаної літератури