Особенности обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование в РФ является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Данный вид страхования регулируется Законом «О медицинском страховании граждан РФ» от 28.06.1991 г. № 1499-1. Медицинское страхование осуществляется в двух формах: добровольной и обязательной.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: скорой помощью, поликлиникой, помощью на дому и т. п. Однако страховая медицина не предусматривает уход за больными, проведение профилактических мероприятий, дорогостоящего лечения.

Основная цель ОМС – сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. С одной стороны, система ОМС является частью государственной системы защиты населения наряду с пенсионным и социальным страхованием. С другой стороны, система ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

В России ОМС организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов разных категорий страхователей. Страхователями являются:

• для неработающих граждан – органы государственного управления, местная администрация;

• для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

Все хозяйствующие субъекты обязаны платить страховые взносы за работающее население в составе единого социального налога. Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» управление финансовыми средствами системы ОМС осуществляется фондами ОМС и страховыми медицинским организациями.

Первый уровень страхования в системе ОМС представляет федеральный фонд ОМС, который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Он не осуществляет страховых операций и в целом не финансирует систему ОМС. Основная его функция – предоставление субвенций территориальным фондам ОМС. За счет его средств осуществляются отдельные медицинские программы, оказывается медицинская помощь в чрезвычайных ситуациях.

Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Их главная задача – организация ОМС на территории субъекта РФ.

Третий уровень – страховые медицинские организации (СМО), выполняющие функции страховщика. Они получают средства от ТФОМС по душевым нормативам и в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

В качестве СМО могут выступать юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензия) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования – это имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность.

Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис, который имеет силу на всей территории РФ, дает право на выбор лечебного медицинского учреждения и врача независимо от места проживания.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Страховая организация несет правовую и материальную перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования.