5.6.1. Обязательное медицинское страхование (омс).

Обязательное медицинское страхование (ОМС) регулируется Законом «О медицинском страховании граждан РФ». Основной принцип социального страхования— равные возможности для всех, независимо от расходов, направленных на оплату этого вида страхования. В этой модели работающий платит за безработного, здоровый — за больного.

Участники ОМС:

- страхователи (для неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан — предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);

- застрахованные — все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России;

- федеральный и территориальные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);

- страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;

- медицинские учреждения, имеющие аккредитацию и лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, т.е. их средства отделены от государственного бюджета.

Фонды ОМС построены по принципу публично-правового учреждения, т.е. руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом — исполнительной дирекцией.

Страхователь обязан заключить договор ОМС в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя как страхователя по ОМС перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор при наличии двух условий:

- гражданин не должен работать;

- гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления. Это касается и вынужденных переселенцев, и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

Обязанностиоргана государственного управления как страхователяпрекращаются:

- при поступлении гражданина на работу;

- при перемене гражданином постоянного места жительства;

- в случае смерти гражданина.

Основная рольобязательного медицинского страхования состоит не в формировании страховых резервов, обеспечивающих оплату будущих расходов, а в перераспределении ежемесячно собираемых отчислений. Именно с этим связано огромное количество проблем ОМС. Удовлетворить все потребности не удается. Поэтому для ограничения объема предоставляемых услуг на практике используются суррогатные естественные регуляторы: низкое качество дешевых услуг, трудности в получении услуг требуемых специалистов, очереди, проблемы получения услуг на другой территории, трудности с защитой прав застрахованных и пр. Одной из главных проблем ОМС является то, что построенное по затратно-нормативному принципу, оно не стимулирует повышение (улучшение) качества медицинских услуг. Потребители в этой системе оказываются пассивны. Они почти не участвуют в выполнении контрольной функции страхования.

В медицинском страховании умеренное участие в издержках обязательной оплаты медицинских услуг снижает бесконтрольность роста потребления этих услуг. В Германии, например, начиная с 1983 г. каждый пациент, попавший на лечение в больницу (за исключением детей), вносит 5 марок (сегодня 5 евро) в день, причем эта сумма удваивается после второй недели госпитализации. Во Франции в том же году введена твердая плата — 20 франков за день госпитализации в дополнение к оплате из личных средств 30% стоимости лабораторных исследований и 20% гонорара больничных врачей. Аналогичные меры приняты и в других развитых странах.

Поскольку доля работающего населения в общей численности граждан России сокращается, рост ВВП в ближайшем будущем не может быть значительным. Кроме того, некоторые люди в работоспособном возрасте не платят взносы в социальные фонды из-за незанятости, одновременно являясь потребителями услуг, оплачиваемых из этих фондов.

С 1992 г. постоянно происходит сужение базы для финансирования обязательного медицинского страхования. Соотношение трудоспособных лиц, участвующих в финансировании социальных программ, и лиц, получающих пособия, неуклонно снижается.

Таким образом, осуществляемые государством программы предоставления медицинских услуг населению сталкиваются с нарастающими финансовыми проблемами как в нашей стране, так и в большинстве других стран. Поэтому в последнее время рынок частного страхования здоровья в цивилизованных странах растет гораздо быстрее ВВП. Эта тенденция будет продолжаться, и спрос на частные страховые покрытия будет расти.