5.6.2 Добровольное медицинское страхование (дмс).

За собственную безопасность жизни люди готовы платить деньги. Добровольное медицинское страхование (ДМС) — один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике добровольному медицинскому страхованию отводят промежуток между страхованием жизни и рисковым страхованием — «иным, чем страхование жизни».

В системе ДМС отношения, в которые вступают компания, клиент и врач, носят частный характер. Вмешательство правительства в этом случае минимально и сводится к обеспечению условий, при которых клиенты страховых компаний были бы максимально защищены от разного рода несостоятельности страховщиков.

Классический продукт ДМСв странах с развитой системой страхования представляет собой долгосрочный договор страхования, который обеспечивает большой объем страхового покрытия (оплату разнообразных медицинских услуг, в том числе весьма дорогостоящих) за счет ежемесячных или ежегодных страховых взносов, накапливаемых годами. Страховое покрытие по такому полису может расширяться с годами и, конечно же, может содержать ряд исключений (например, не оплачивается лечение последствий наркологических заболеваний или заболеваний раком и др.). Большие средства, собираемые страховщиками по программам ДМС, позволяют стабильно финансировать развитие лечебных учреждений и всей системы здравоохранения.

Первыми страховыми продуктами являлись так называемые «полисы прикрепления». «Полис прикрепления» на платной основе выполнял четыре функции: пропускную, контрольную, расчетную и сберегательную. Он обеспечивал доступ, как правило, в одно из элитных лечебных учреждений, позволял клиенту переложить на страховщика предварительный отбор и анализ услуг лечебных учреждений, получение скидок на тарифы, контроль за обоснованностью выставляемых к оплате счетов за медуслуги и частично мог помочь уберечь средства от инфляции на базе механизма предоплаты лечебному учреждению за будущие услуги.

«Полисы прикрепления» делятся на два вида. В первомслучае полис предусматривает предоставление неограниченного объема услуг из состава, предусмотренного прейскурантом лечебного учреждения и содержащегося в договоре страхования. Страховщик, получив страховой взнос от страхователя, сразу же направляет его в виде предоплаты медицинскому учреждению за весь период страхования.

Риск, связанный с возможным перерасходом средств на оказание медицинских услуг, берет на себя лечебно-профилактическое учреждение. Действие такого полиса сродни абонементу. Страховщик не выполняет в этом случае важнейшую функцию страхования — рисковую. В связи с этим и контрольная функция страховщика за качеством и ассортиментом услуг сводится к минимуму.

Во второмслучае полис предусматривает предоставление услуг в пределах оговоренного лимита, который часто не вполне корректно называют страховой суммой. Медицинское учреждение в рамках действия такого полиса предоставляет страховщику ежемесячный отчет о предоставленных услугах и счета на оплату. В случае исчерпания установленного лимита договор страхования предусматривает уплату страхователем дополнительного взноса. Если лимит не выбран, страховщик возвращает остаток страхователю либо засчитывает при расчете очередного годового взноса.

Оба типа «полисов прикрепления» имеют ряд недостатков.С точки зрения закона отсутствие рисковой функции у страховщика делает такие договоры спорными для их классификации в качестве страховых, что грозит серьезными последствиями - признание сделки ничтожной, необходимость уплаты НДС, так как сделка не является страховой. С точки зрения потребителя, «полис прикрепления» слишком ограничивает выбор медицинских услуг по составу и территории получения. С экономической точки зрения «полис прикрепления» не позволяет страховщику создать существенные страховые резервы, эффективно выполнять контрольную функцию, добиваться повышения качества услуг в расчете на единицу затрат.

Для управления качествоммедицинских услуг у страховщика естьтри метода.

1. Повышение уровня влияния за счет административных механизмов. Это возможно при длительных отношениях.

2. Получение контроля над работой лечебно-профилактического учреждения путем приобретения доли собственности и широкого подключения к работе опытных сюрвейеров (инспекторов или агентов страховщика).

3. Стимулирование конкуренции между медицинскими учреждениями.

Отдельно стоит проблема демпинга(продажа по искусственно пониженным ценам) в этом сегменте рынка. Внешняя схожесть состава услуг, относительно низкая информированность страхователей, отсутствие развитой системы покупки услуг при помощи сюрвейеров, брокеров — все это создает питательную среду для возникновения асимметричного спроса. Покупатель затрудняется отличить качественный товар от схожего — некачественного. В этом случае рыночная цена продаж медицинских услуг устанавливается на среднем уровне. В выигрыше остается продавец некачественной услуги. Покупатель поймет свою ошибку лишь через некоторое время, накапливая собственный опыт потребления услуги.

Демпинг в страховании облегчен тем, что страховщик в силу закона продает свои услуги по предоплате. При этом демпинг страховщика может быть продуманным и безрассудным.

Продуманный демпинг— это отличный шанс для страхователя купить хорошую услугу со скидкой и является результатом применения маркетинговой политики по расширению присутствия на рынке. Он под силу только мощной компании, опирающейся на значительные ресурсы.

Безрассудный демпинг—это риск для страхователя мало заплатить и еще меньше получить. Это либо результат профессиональных ошибок в области тарифной и ценовой политики, либо свидетельство приближающегося заката страховой компании.

Следующим этапом развития услуг ДМС стали «комбинированные полисы»- программы на базе нескольких медучреждений. По ним страхователь имеет право выбрать медицинское учреждение для получения той или иной услуги. Застрахованный не только получает дополнительные удобства, но и реально управляет качеством получаемой помощи и сервисом.

«Комбинированные полисы»тоже можно разделить надва типа. Первыйпредусматривает оказание услуг в пределах лимита ответственности, ограниченного страховым взносом. Страховщик в этом случае не несет финансового риска перед страхователем, не выполняет рисковую функцию напрямую. Распределение риска осуществляется только в пределах контингента застрахованных по одному договору, так как подавляющее большинство таких договоров носит корпоративный характер и не содержит ограничения объема услуг на одного застрахованного. С точки зрения застрахованных, рисковая функция реализуется.

Второй тип «комбинированных полисов»предусматривает оказание услуг в пределах лимита ответственности, не ограниченного страховым взносом. В этом случае можно говорить о классическом страховании. Возмещения страховщика по договору могут быть больше страхового взноса. Страховщик берет на себя финансовый риск страхователя.

«Комбинированные полисы» практически недоступны для частных лиц. Поскольку при индивидуальных продажах действует механизм «неблагоприятной выборки», тарифы существенно повышаются, так как первыми услугу склонны покупать люди с наибольшей вероятностью повышенных расходов на медуслуги. При коллективном страховании этот эффект компенсируется неоднородным составом любого трудового коллектива.

Ограниченные возможности конкурентной борьбы вынуждают страховые компании искать новые рыночные ниши. Монополисами называют договоры ДМС, согласно которым страховщик является посредником между клиентом и медучреждением по торговле своеобразными пропусками в элитные поликлиники.

Широкий диапазон цен и большой выбор клиник позволяет найти страховую программу по соотношению «качество — цена» практически каждому страхователю. Постоянным клиентам предоставляются скидки. В российских условиях к ним относят тех, кто перезаключил договор на следующий год. Они могут реально рассчитывать на скидку около 10%. Обычно тариф для коллективов составляет 50-75% тарифа индивидуальных страховых полисов.

Практически все компании не страхуют инвалидов первой и второй групп и пожилых людей. Альтернативой являются весьма значительные надбавочные коэффициенты для этих категорий страхователей. Для тех, кому за шестьдесят, компании назначают тарифы, в 1,5 раза превышающие базовые.

Страховыми случаями обычно не признаются оказанные медицинские услуги после травмы, полученной при управлении транспортным средством в состоянии алкогольного или наркотиче-ского опьянения, умышленного причинения себе телесных повреждений, при онкологических, венерических, психических и профессиональных заболеваниях, при туберкулезе, сахарном диабете, почечной недостаточности, заболеваниях органов и тканей, требующих их трансплантации, и пр. Но некоторые компании все же предлагают специальные полисы для лечения этих заболеваний.