Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении обязанностей военной службы, моего(ей) _______________________

(указывается родственное отношение,

_____________________________________________________________________________

воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)

Выплату прошу произвести через __________________________

(указываются номер счета,

________________________________________________________________

наименование отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации

____________________________________________________________________________.

и его полные платежные реквизиты)

Одновременно сообщаю, что у _____________________________

(фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:

1. _____________________________________________________

(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. ______________________________________________________

«______» ______________ ________ года.

Подпись _______________

Подпись заявителя ________________ заверяю

Подпись _________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)

М.П.

Примечание

Организации, производящие выплаты пособий, определены соответствующими приказами министерств и ведомств. Согласно ст. 3.6 Инструкции (приказ ФСБ России от 29 мая 1999 г. № 232) выплата единовременного пособия членам семей военнослужащих данной федеральной службы производится Финансово-экономическим управлением Департамента обеспечения деятельности ФСБ России. Федеральная служба железнодорожных войск Российской Федерации и Министерство обороны Российской Федерации заключили соответствующие соглашения о выплате единовременных пособий с ОАО «Военно-страховая компания» (103031, г. Москва, ул. Большая Лубянка, д. 11«а»).

Форма справки, представляемой соответствующим командиром, определена приложением № 2 к Инструкции (приказ министра обороны Российской Федерации 1999 г. № 55):

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)