Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страхового обес­печения в связи с гибелью (смертью) __________________________.

(фамилия, имя, отчество застрахованного)

Выплату прошу произвести через___________________________

(указываются номер счета, наименование

___________________________________________________________________________

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

_________________________________________________________.

его полные платежные реквизиты)

Одновременно сообщаю, что у _____________________________

(фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи : _______________________________

_________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________

2. ______________________________________________________

3. ______________________________________________________

«______» _________________ __________г.

Подпись заявителя ___________________

Подпись____________________ заверяю

(фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного лица)

Обычно выгодоприобретатели просят перечислить деньги в ближайшее к ним отделение сбербанка. Но можно указать любое отделение банка на территории России, где выгодоприобретателю будет удобно получить деньги. Этим зачастую вынуждены пользоваться члены семьи военнослужащего, проживающие на территории других государств.

Примечание

В соответствии с п. 3 ст. 11 Федерального закона № 52-ФЗ выплата страховых сумм выгодоприобретателям (независимо от их места жительства) производится страховщиком на территории Российской Федерации путем перечисления сумм в рублях способом, установленным договором страхования.

В строке о других членах семьи выгодоприобретатель должен указать всех известных ему членов семьи умершего (желательно: степень родства, фамилия, имя, отчество и место проживания). Нередко данные о семье военнослужащего, которыми располагает строевой орган воинской части, неполные, а члены семьи проживают в разных городах (и не только России). Приведенные данные позволят более полно и объективно установить всех выгодоприобретателей.

Подпись выгодоприобретателя должна быть заверена соответствующим должностным лицом (для выгодоприобретателей, проживающих в воинской части, — это командир части, для проживающих вне части — военный комиссар, для проживающих в других городах — должностное лицо российского зарубежного представительства) и соответствующей печатью.

Форма справки командира воинской части (начальника учреждения, руководителя организации) об обстоятельствах наступления страхо­вого случая и сведениях о застрахованном лице приведена в приложении № 2 к Инструкции (приказ министра обороны Российской Федерации от 10 октября 1998 г. № 455):

Угловой штамп

воинской части

(военкомата)