4.3. Зарождение и развитие социального страхования в россии
Зарождение социального страхования в России менее глубокие исторические корни, чем в Европе. Однако уже с X века в связи с резким расслоением общества на богатых и на неимущих крепостных или полукрепостных жителей, возникла острая необходимость в обеспечении минимальной социальной защиты широким массам населения. Решение этой проблемы было найдено в формировании и развитии обязательной благотворительной системы церковного и государственного призрения.
В словаре Даля дается следующее определение термина «призрение»: - «призревать, призреть – это принять, приютить, дать приют и пропитание, взять под покров свой и заботиться нуждами ближнего»1
Благотворительность была обязательной для служителей церкви, князей и бояр. Осуществлять благотворительность посредством раздачи милостыни, продуктов в праздничные дни или во время голода и войн, предоставления крова странникам, нищим, увечным и сиротам в монастырях, на княжеских и боярских дворах. На эти цели церковь и имущие слои населения должны были выделять "десятину", т.е. 1/10 часть всех своих доходов: «От всего княжа сюда десятую векцию, из торгу десятую неделю, а из домов на всяко лето от всякого стада и от всякого жита»2.
Церковный Устав 996 года, утвержденный «Указом великого князя Владимира Святославовича» впервые законодательно определяет обязанность духовенства Киевской Руси за счет средств церкви осуществлять попечительство – призрение бедных, надзор за лечцами (медиками) и содержать больницы и богадельни, принимать людей странных и неимущих. С XI века по примеру Византии при монастырях в Киевской Руси стали строиться больницы, предназначавшиеся для обслуживания не только монастырского, но и окрестного населения3.
В то же время система призрения формировалась по кварталам городов для городского люда и существовала за счет благотворительных средств.
Церковная и государственная система призрения дослужила основой формирования больничной помощи населению, которая финансировалась за счет благотворительных средств населения, бояр и средств церкви.
Только в конце XVII века отмечаются первые факты постоянных, государственных расходов на цели социального призрения, в том числе медицинское обслуживание населения. Монастырский приказ1 постоянно выделял средства на содержание больниц, богаделен, помощь нищим и выплату «вспомоществования женам, вдовам и детям служилых людей», а также на оплату содержания врачей, находящихся на государственной службе2.
Система призрения от столетия к столетию развивалась, росло количество больниц, богаделен, воспитательных и смирительных домов, но в целом не происходило каких-либо радикальных изменений, ведущих к ее совершенствованию и переходу на новый уровень.
Лишь производимые Екатериной II в конце XVIII века преобразования управления территориями Российской Империи кардинально затронули существующую систему призрения. В 1775 году для заведования местным благоустройством были созданы специальные государственные учреждения социальной защиты населения – всесословные «Приказы общественного призрения для дел призрения и народного образования».
Приказы общественного призрения представляли собой губернские административные органы, в ведении которых были местные школы, госпитали, больницы, богадельни, сиротские дома, а также некоторые тюремные учреждения — "работные" и "смирительные" дома, куда, кроме бродяг и нищих, помещики имели право помещать непокорных крепостных. Располагали средствами на благотворительные цели, получаемыми от правительства и частных лиц. Были ликвидированы только в 1860—70-х гг.1
Приказы общественного призрения управлялись губернатором, подчинялись непосредственно Министерству внутренних дел и Правительствующему сенату. Высшая администрация регламентировала все: определение работников на должности (от врачей до повивальной бабки), заведование хозяйством в больницах, поставку лечебных препаратов для медицинских учреждений Приказа общественного призрения всего государства. Приказ общественного призрения в каждой из сорока губерний ведал созданием и организацией работы больниц, богаделен для увечных и престарелых работных, народных школ, сиротских и смирительных домов.
С введением Приказов общественного призрения был значительно расширен объем получателей медико-социальной помощи от неимущих и бездомных до больных, увечных, престарелых и других нуждающихся лиц.
В момент создания Приказов общественного призрения разрешалось предоставлять им субсидию из доходов губернии в размере 15000 рублей, а в дальнейшем они переводились на самофинансирование. Для этого Приказы общественного призрения имели право давать ссуды, помещать средства под проценты в банк, привлекать благотворительные капиталы, принимать частные и государственные вклады, вести хозяйственную деятельность, сдавать в аренду принадлежащую им недвижимость, участвовать в отдельных монопольных сферах бизнеса: продажа игральных карт, организация аптек.
Доходы Приказов также формировались от доходов от производственных учреждений, единовременных пожертвований, кружечных сборов, отчислений за разнообразные торговые, транспортные, нотариальные операции, а также платы за лечение.
Первоначально большая часть медицинских и социальных услуг в учреждениях, подведомственных Приказам общественного призрения Так, плата за лечение в больницах Приказов колебалась от 4 руб. 30 коп. до 7 руб. 95 коп. в месяц, а в день это составляло от 12,5 коп. до 26,5 коп. Это содержание взыскивалось с лиц «гражданского ведомства». За содержание военных нижних чинов в больницах Приказа ОП Военным министерством вносилась покровительственная плата от 25,25 коп. (в Нижегородской губернии), до 49,3 коп. (в Одесской губернии). Кроме того, на погребение умершего отпускалось от 54,25 коп. до 1 руб. 15 коп. серебром1.
В детском приюте Покровской общины сестер милосердия содержание ребенка в отделении для приходящих детей стоило 60 руб. в год, или 5 руб. в месяц, в отделении для грудных младенцев — 120 руб. в год, или 10 руб. в месяц. Средняя цена лекарства по рецепту составляла 40 — 50 коп.
Таким образом, наличие платы за лечение значительно ограничивало доступность медицинской помощи для простых людей.
В конце XIX века произошла существенная трансформация организационной структуры и источников финансирования Приказов ОП. С самофинансирования они переводились на государственное содержание. С 1869 года большая часть капиталов Приказов перешла в ведение Министерства финансов, которое осуществляло разделение их по губерниям для финансирования организаций социального призрения. Также были введены постоянные государственные субсидии для Приказов, но при этом элементы самофинансирования оставались, и Приказы общественного призрения использовали доходы как от своей прямой хозяйственной деятельности, так и от инвестиционных операций.
На службе Министерства внутренних дел находились: в 1856 году — 1134 врача, а в 1863 году —2135 врачей, из них 800 медиков практиковали в столицах2. Как видно из табл.1 имелись значительные различия в обеспеченности врачами и аптеками населения в губерниях России. Так, соотношение числа врачей и обслуживаемого населения колебалось по центральным и окраинным губерниям от 1:2300 до 1: 70000, т.е. в центральных губерниях обеспеченность врачами была в 20 — 30 раз выше, чем на окраинах империи. Аптеки открывались преимущественно в крупных городах, что наглядно характеризует их незначительное число в различных губерниях: от 2 аптек в Астраханской губернии до 70 аптек в Санкт-Петербургской губернии (таблица 1).
Данные, приведенные в таблице говорят о крайне низкой доступности медицинской помощи в рамках системы Приказов ОП для основной массы населения страны, особенно для жителей сельских территорий.
Таблица 1
Обеспеченность Российских губерний врачами и аптеками в 1862 году1
Губерния | Количество врачей | Число аптек | Количество жителей, тыс. чел. | Обеспеченность населения врачом (1 врач на количество жителей, чел.) |
Оренбургская | 27 | 5 | 1 800 | 1:70000 |
Самарская | 31 | 5 | 1 630 | 1:53000 |
Воронежская | 52 | 6 | 1 985 | 1:38000 |
Пензенская | 31 | 4 | 1 161 | 1:37000 |
Симбирская | 31 | - | 1 172 | 1:37000 |
Орловская | 49 | 6 | 1 547 | 1:32000 |
Тамбовская | 61 | 8 | 1 956 | 1:32000 |
Курская | 70 | 7 | 1 863 | 1:30000 |
Калужская | 43 | 3 | 993 | 1:23000 |
Псковская | 30 | 4 | 720 | 1:24000 |
Олонецкая | 17 | 3 | 290 | 1:17000 |
Астраханская | 24 | 3 | 367 | 1:15000 |
Подольская | 165 | 3 | 1 810 | 1:10000 |
Волынская | 157 | 4 | 1 567 | 1:10000 |
Ковенская | 113 | 6 | 1 046 | 1:8800 |
Минская | 120 | 5 | 993 | 1:8100 |
Лифляндская | 142 | 5 | 917 | 1:6400 |
Курляндская | 93 | 5 | 547 | 1:6200 |
Московская | 373 | 8 | 1 584 | 1:4300 |
С-Петербургская | 444 | 8 | 1 035 | 1: 2300 |
ИТОГО | 2073 | 98 | 24 983 |
|
На попечении Министерства государственного имущества находилось 18,5 млн. жителей (почти треть населения России), на которых в 1856 году приходилось 239 врачей и ветеринаров, 420 фельдшеров и 25 ученых повивальных бабок, т.е. не более 0,86% крестьян, подведомственных Министерству государственного имущества, получало медицинскую помощь. Большинство сельских жителей были лишены почти всякой первичной медицинской помощи, т.к. одна лечебница приходилась "на 721499 душ, а один медик — на 101516 душ". Имелись городские, уездные и окрестные врачи, состоящие на государственной службе, но их не хватало для оказания медицинской помощи крестьянам. Частных врачей было также недостаточно. Количество больниц было настолько ограничено, что не удовлетворяло потребности населения в стационарной помощи. В деревнях больниц практически не было. В связи с подготовкой и проведением крестьянской реформы всякая забота помещика о здоровье крестьян снималась; если даже и были в каких-то имениях больницы, фельдшера и врачи, то все они и многие из бывших удельных больниц закрывались, а персонал распускался1. Почти полностью вне сферы деятельности данных медицинских учреждений оставались огромная масса крестьян, все увеличивающееся число работников отхожих промыслов и рабочих.
Кроме перечисленного, в течение этого периода (1775 — 1860 гг.) отсутствовал общий орган управления всей социальной помощью в стране, «медицинская часть» была распределена по многим ведомствам, между которыми не было какой-либо связи.
Тем не менее, созданная система Приказов ОП явилась важным этапом совершенствования медико-социального страхования населения. Приказы общественного призрения стали государственным органом, на который была возложена ответственность за организацию и финансирование медико-социальной помощи отдельным малоимущим слоям населения страны. Однако значительная часть населения оставалась без какой-либо социальной защиты со стороны государства, а медицинскую помощь жители получали за счет собственных средств или у народных целителей, или у частнопрактикующих врачей.
Отмена крепостного права в России в 1861 году не изменила пoлoжeния крестьянства, но определила начало стремительного развития экономических и гражданских свобод; параллельное формирование капиталистических отношений; зарождение и концентрацию промышленного и торгового капитала; развитие соответствующих финансовых институтов, необходимых для обслуживания капитала, и обеспечила бурный рост рабочего класса. Так за 30 лет численность промышленных рабочих увеличилась в 20 раз – с 523 тыс. человек в 1861 году до 10 млн. человек к концу XIX века.1
Массовое недовольство крестьян своим положением, осознание местным дворянством бедственного состояния дел в губерниях привело к всплеску политической и общественной активности населения, ответным репрессиям административного аппарата, открытой борьбе и противостоянию на всех уровнях власти, включая правительство и императорский двор. В результате этого царь Александр II утвердил 1 января 1864 года "Положение о земских учреждениях", действие которого было распространено на 34 губернии Европейской России. Политика государства в области улучшения охраны народного здоровья состояла в отказе по возможности от всяких хозяйственных операций, в стремлении «передать ближайшее непосредственное попечение о народном здравии местным органам управления. Так началась эпоха земской медицины.
В большинстве губерний этому времени Приказы ОП как самостоятельные структуры перестали существовать и их функции перешли к земским и городским учреждениям.
Основным источником доходов земств и городских учреждений управления приказами являлись поступления от налогообложения недвижимости (до 71,9% всех доходов в 1906 году) и доходы от судебных сборов и штрафов, специальных капиталов. Кроме этого, для финансирования городского и земского здравоохранения со всех граждан, живущих личным трудом и не принадлежащим к привилегированным сословиям, взимался больничный сбор. Главным источником дополнительных доходов земства являлось право облагать земских налогоплательщиков новыми налогами1.
И если на первых этапах существования земской медицины количество врачей и больниц было по-прежнему недостаточным для полного удовлетворения потребности в медицинском обслуживании сельского населения; то за двадцать пять лет реформ земская медицина смогла стать значительным шагом вперед по сравнению с дореформенной приказной медициной, так как увеличилась доступность медицинской помощи сельскому населению, и она постепенно становилась бесплатной.
Период земской медицины характеризуется развитием и оптимизацией системы медицинского обслуживания на селе: ростом числа врачей и врачебных участков, уменьшением среднего радиуса врачебного участка и количества обслуживаемого населения. В 1864 — 1865 годы — к моменту передачи лечебных учреждений Приказов ОП вновь созданным земствам — на селе числилось всего 48 врачей по 34 земским губерниям, но к 1870 году их число составило 610, а к 1920 году возросло до 3100 по тем же губерниям (таблица 2).
Таблица 2
Развитие здравоохранения в 34 губерниях России, осуществляющих земское страхование с 1870 по 1920 годы2
Показатель обеспеченности врачебной сетью | 1870 год | 1920 год |
Количество врачебных участков | 530 | 2686 |
Средний радиус охвата территории врачебным участком, верст | 39 | 17 |
Количество населения на один врачебный участок, человек | 95000 | 28000 |
Число врачей на службе земств | 610 | 3100 |
Таким образом, земская медицина доказала свою способность оказания помощи больным и социально незащищенным слоям населения, были достигнуты значительные результаты _в развитие системы социального призрения: увеличено почти в 7 раз число учреждений социального призрения, количество которых к 1891 году достигло 4500, повышена доля охвата жителей страны социальным призрением, из которых 12 млн. человек получали социальную помощь. Появились и новые формы социального обеспечения: устройство санаториев и библиотек, улучшение санитарных условий проживания, устройство бюро по поиску работы, содействие профессиональному обучению.
К концу XIX века значительно изменилась структура получателей социальной помощи: осуществлялась социальная защита всех малоимущих граждан, развивались превентивные мероприятия по борьбе с бедностью.
Наряду с земской медициной начинает развиваться фабричная медицина, являющаяся элементом обязательного медико-социального страхования работающего населения. Принятый в 1866 году закон обязывал владельцев для оказания бесплатной медицинской помощи работникам создавать при крупных фабриках и заводах, имеющих 1000 и более работников, больницы (больничные помещения) из расчета 1 койко-место на 100 работающих, либо содержать их за свой счет.1 Первый закон, обязывающий нести владельцев фабрик и заводов нести дополнительные расходы по медицинскому обеспечению работающих, по понятным причинам выполнялся не полностью. Открывшиеся в 70 — 80-е годы XIX века на крупных заводах больницы были маломощными и не могли обеспечить оказание медицинской помощи всем нуждающимся работникам фабрики или завода. Предоставляемая же фабрично-заводским рабочим медицинская помощь была крайне неудовлетворительной и охватывала только 20 — 30% всех промышленных рабочих. К 1907 году медицинская помощь была организована лишь на 38% всех заводов и фабриках страны. Остальные рабочие, как и все население, пользовались на общих основаниях городскими и земскими медицинскими учреждениями, и с них взимался больничный сбор.
Недостаточная обеспеченность рабочих медицинской помощью при постоянном росте численности рабочего класса привела к необходимости дальнейшего развития и расширения медико-социального страхования.
Под давлением рабочего движения и по примеру европейских государств законом от 2 июня 1903 года были приняты «Правила о вознаграждений потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств, в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности».
Указанный документ имел особое значение в становлении обязательного медико-социального страхования в России, так как водил обязанность работодателя и казны возмещать вред, причиненный работнику в результате несчастного случая на производстве в виде пособий по временной нетрудоспособности (50% от заработка), компенсации медицинских расходов, назначения пенсии по инвалидности (2/3 части заработка при полной утрате трудоспособности) и пенсии по случаю потери кормильца (вдовьей – 1/3 часть от полной пенсии, сиротских – по 1/6 части от полной пенсии на сироту), а также выплаты фиксированного пособия 30 руб. на погребение.
Тем самым, была внедрена на практике социально-значимая идея обязательного государственного медико-социального страхования рабочих.
23 июня 1912 года принимается «Закон и Положение о страховании рабочих от несчастных случаев», 45-я статья которого обязывает работодателей предоставлять работникам медицинскую помощь: амбулаторное лечение и помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, как в фабричных лечебницах, так и в других медицинских учреждениях. С введением этого закона Россия присоединилась к числу наиболее развитых стран, имевших государственное социальное законодательство.
Несмотря на то, что действие закона 1912 года распространялось только на 3 млн. человек из 12 млн. наемных рабочих, а оставшаяся вне страхования часть рабочих при болезни не обеспечивалась медико-социальной помощью вовсе, либо обеспечивалась на основании устаревших, неудовлетворительных законов ведомственного масштаба; его итог был в другом – появилась новая, не свойственная для обязательного страхования организационная структура – больничная (страховая) касса, по сути, представляющая страховую организацию. Больничные кассы образовывались на отдельных крупных предприятиях или на нескольких мелких по численности работающих предприятиях. Они проводили страхование работников на случай болезни, увечья, утраты трудоспособности, смерти и оказания медицинской помощи.
Больничные кассы имели свой устав; их высшим директивным органом управления являлось общее собрание уполномоченных от рабочих и представителей владельца предприятия, а исполнительным органом управления было правление, также состоявшее из рабочих и представителей владельца.
Больничные кассы финансировались за счет взносов работников и работодателей. Общий доход больничной кассы 5,3% - 10,3% средств от размера заработной платы работников предприятия Больничные кассы должны были формировать запасный капитал в размере 5 - 10% от суммы собираемых взносов. Обязательной функцией касс была выплата пособий по случаю болезни, травм, родов и наступления смерти, а также оплаты медицинской помощи застрахованным лицам. Больничные кассы имели право оказывать помощь членам семей застрахованных, но расходы на эту помощь не должны были превышать 1/3 части приходного бюджета больничной кассы.
Работодатель решал самостоятельно или по согласованию с органами управления больничных касс вопрос о применении механизмов оплаты и способах предоставления медицинской помощи в фабричных, земских и городских лечебницах или в медицинских учреждениях больничной кассы. Это послужило основой для создания собственных лечебных учреждений больничными кассами.
Появление страховых организаций (больничных касс) определило создание впервые в России органов страхового надзора: фабричной инспекции и страховых присутствий, в которые назначались государством чиновники и выбирались представители от больничных касс. Высшим органом страхового надзора выступал Совет по делам страхования рабочих, в который входили 26 членов, в том числе 5 представителей рабочих, членов больничных касс; 14 крупных чиновников; 5 представителей предпринимателей; 2 представителя-земства и Думы 1.
С установлением Советской власти произошло радикальное реформирование системы государственного медико-социального страхования. 30 октября 1917 года была принята Декларация Народного комиссариата труда «О введении полного социального страхования», которая определила:
охват страхованием всех без исключения наемных рабочих, а также городской и сельской бедноты;
распространение страхования на все виды потери трудоспособности: в случае наступления болезни, увечья, инвалидности, материнства, а также на период старости, вдовства, сиротства, безработицы;
отмену страховых взносов со стороны застрахованных, возложение всех расходов по страхованию только на предпринимателей в размере 10% от фонда оплаты труда участников больничных касс, а также на государство;
возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы;
введение самоуправления застрахованными лицами во всех страховых организациях;
определение органа медико-социального страхования — ими оставались больничные кассы;
осуществление обязательной централизации больничных касс в окружные и общегородские больничные кассы;
возложение на больничные кассы функций по аккумулированию страховых взносов, выплате пособий и проведению экспертизы на предприятиях, а также еще по организации оказания всех видов врачебной помощи участникам касс и членам их семей при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, как в амбулаторных условиях, так и на дому;
повышение роли общественного контроля за целевым использованием средств, аккумулируемых в больничных кассах.
14 ноября 1917 года Совет Народных комиссаров РСФСР издал Декрет «О бесплатной передаче кассам всех лечебных учреждений, предприятий, или, в случае отсутствия таковых, о выдаче денежных сумм на их оборудование». Данный декрет ознаменовал завершение существования фабричной медицины и введение государственного обязательного массового медицинского страхования наемных рабочих в России.
Больничные кассы успешно формировались, росло число застрахованных лиц, увеличивалось количество медицинских учреждений, улучшалось их обеспечение лабораторно- диагностической и лечебной аппаратурой.
Происходящие изменения форм собственности обусловили социально-экономические преобразования в стране и привели к полному пересмотру в 1918 году страховой программы и принятию Советом Народных комиссаров Декрета от 31 октября 1918 года, которым было утверждено «Положение о социальном обеспечении трудящихся» и Постановления от 18 февраля 1919 года «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народном Комиссариату здравоохранения».
Эти законодательные акты обусловили упразднение больничных касс, прекращение действия социального страхования, переход к социальному обеспечению и создание государственной системы здравоохранения, финансируемой из бюджета.
С введением Новой Экономической Политики (НЭП) произошло изменение форм собственности, появились негосударственные предприятия, использующие наемный труд, переводились государственные предприятия на хозяйственный расчет, возрождалась торговля, вновь формировались рыночные отношения. Это позволило Правительству снова обратиться к элементам страховой медицины.
15 ноября 1921 года принимается Постановление Совета Народных Комиссаров «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом», в соответствии с которым вновь вводилось или возрождалось обязательное медико-социальное страхование наемных работников. Начинают создаваться страховые организации – страховые кассы.
С 1 января 1922 года все организации, предприятия, учреждения и хозяйства любой формы собственности становились страхователями лиц наемного труда и уплачивали определенные законом страховые взносы. Размер взносов утверждался Правительством страны и формально зависел от опасности и вредности данного производства, влияющих на здоровье и трудоспособность наемных работников.
К страховым тарифам применяли скидки и надбавки в размере до 25% от тарифа за соблюдение или нарушение правил труда. В 1922 году страховой тариф составлял по первому разряду 21,0%, по четвертому разряду — 28,5% от фонда платы труда, а в 1923 году его размер снизился в 1,3 раза и составил соответственно 16,0% и 22,0% от фонда оплаты труда.
Дополнительным источником финансирования были пеня и штрафы, которые налагались на страхователей-работодателей за несвоевременную уплату страховых взносов, взыскивались в бесспорном порядке и направлялись в первую очередь на охрану жизни и здоровья трудящихся.
Для медико-социального страхования периода НЭПа характерен чрезвычайно большой объем страхового обеспечения, широкий охват и дифференцированный подход к организации страхования различных групп трудящихся, что создавало трудности при реализации законодательно-нормативных актов.
Медико-социальное страхование распространялось на всех лиц наемного труда, занятых в государственных, общественных, кооперативных, концессионных, смешанных или частных предприятиях, учреждениях, хозяйствах или у отдельных лиц независимо от характера и длительности работы и способов оплаты труда. Страхованию подлежали также лица, занятые на сезонных и временных работах; батраки и батрачки; работающие на дому; состоящие на службе и работающие по вольному найму в учреждениях военного и морского ведомства; работники артелей; ученики, работающие на предприятиях, в мелкой кустарной и ремесленной промышленности, обучающиеся в школах фабричного заочного обучения; студенты, проходящие практику; выборные лица: литературные работники. Следует особо отметить, что медико-социальное страхование распространялось только на наемных работников и практически не затрагивало неработающее городское население и подавляющую часть сельских жителей, как самозанятых, так и объединенных в колхозы.
В объем обеспечения при медико-социальном страховании входили:
оказание лечебной помощи;
выплата пособий при временной утрате трудоспособности по случаю болезни, увечья, при карантине, беременности, родах, уходе за больным членом семьи;
выплата пособий при кормлении ребенка и на предметы ухода за ним;
выплата пособий по инвалидности;
выплата пособий членам семьи в случае смерти или безвестного отсутствия кормильца;
выплата пособий на погребение;
плата пособий по безработице.
В 1924 году действовало только 956 больничных касс, что составило в 2,5 раза меньшее число, чем в 1916 году. Но объем застрахованных лиц вырос в 1924 году в 3 раза, при этом увеличилась в 7,2 раза средняя численность участников больничных касс, т.е. в период НЭПа преобладали крупные больничные кассы и значительно выросло количество застрахованных лиц (таблица 3).
Таблица 3
Динамика развития обязательного медико-социального страхования в России за период 1914-1924 гг.1
Наименование показателя | 1916 год | 1924 год |
Число действующих больничных касс | 2 330 | 956 |
Число участников больничных касс | 1 869 170 | 5 500 000 |
Средняя численность участников в больничной кассе | 802 | 5 753 |
К 1928 году медико-социальное страхование охватывало более 9 млн. человек, т.е. наблюдалась положительная динамика увеличения охвата медико-социальным страхованием наемного населения страны.
Необходимо отдельно отметить, что деятельность страховых касс строилась на основе актуарных расчетов, т.е. использовались расчеты страховых рисков и предстоящих выплат застрахованным лицам по взятым на себя обязательствам. Для определения размера страховых рисков: уровня и частоты возникновения заболеваемости, травматизма, временной и стойкой нетрудоспособности, смертности и других страховых случаев, — сотрудниками страховых касс использовались отчетные данные о результатах деятельности за предыдущие годы.
Первоначально собираемость страховых взносов в 1922 - 1923 годах была очень низкой, задолженность страхователей по взносам составляла 75%. В связи с этим в 1923-1924 годах была введена система нормальных и льготных тарифов.1
Создаваемый фонд медико-социального страхования делился на 4 отдельных фонда финансовых средств, направляемых на соответствующую выплату застрахованным лицам:
А — по временной нетрудоспособности;
Б — по инвалидности и потере кормильца (вдовству и сиротству);
В — по безработице;
Г — на лечебную помощь.
В структуре страхового фонда в 1922 году фонд Г — на лечебную помощь — занимал третье место, а 1923 году — второе место.
4 марта 1924 года было принято «Положение о порядке организации медицинской помощи застрахованным и членам их семей и расходовании средств, предназначенных на эти цели», послужившее финансовой основой для завершения формирования системы обязательного медицинского страхования и создания организационной структуры медицинской помощи застрахованным в период НЭПа.
Таким образом, период НЭПа характеризовался одновременным существованием государственной системы здравоохранения, системы медико-социального страхования и платной медициной.
Несмотря на это, страховых средств на медицинском обслуживание не хватало. Страховые взносы, по расчетам, должны были составлять 25% от объема необходимых на медицинскую помощь расходов. Действительное поступление страховых взносов составляло всего 30-40% от требуемого при страховании объема взносов. Фактически взносы покрывали не более 13% расходов на медицинское обслуживание застрахованных лиц и членов их семей. При этом в сельской местности складывалось особенно трудное положение с финансированием медицинского обслуживания , т.к. из-за низкого размера фонда оплаты труда сам объем страховых взносов был незначительным. В связи с этим органы страхования во многих губерниях принимали решения об оказании материальной поддержки здравотделам из фонда пенсий и пособий.
26 февраля 1925 года на основании Постановления Центрального исполнительного комитета (ЦИК) и Совета Народных Комиссаров (СНК) были произведены следующие структурно-функциональные изменения в медико-социальном страховании:
четыре фонда социального страхования были преобразованы в два: фонд пенсий и других пособий и фонд лечебной (медицинской) помощи застрахованным лицам;
установлен нормальный и временный льготный страховой тариф для четырех групп предприятий-страхователей;
изменено подчинение созданных фондов.
Неоднократно происходит смена руководящих органов управления обязательным медицинским страхованием: первоначально эту функцию осуществлял Народный комиссариат социального обеспечения через губернские управления социального страхования и районные или профессиональные страховые кассы. При этом сборщиками страховых взносов являлись территориальные комиссии по охране труда и социальному обеспечению. Отдельные страховые кассы шли по пути создания собственных медицинских учреждений, которые обеспечивали предоставление качественной медицинской помощи застрахованному населению.
С 1924 года управление осуществлял Народный комиссариат труда через центральное управление социальным страхованием и Союзный совет социального страхования.
С февраля 1925 управление фондом лечебной (медицинской) помощи застрахованным лицам передано Народному комиссариату здравоохранения РСФСР и его подразделениям через созданные при них отделы медицинской помощи застрахованным лицам, а управление фондом пенсий и других пособий было передано в непосредственное распоряжение органов социального страхования Народного комиссариата труда. Расходы на работу отдела медицинской помощи застрахованным лицам составляли до 3% от размера собранных страховыми органами страховых взносов.
Отделы медицинской помощи решали задачи не только по организации оказания медицинской помощи застрахованным лицам, но и по сохранению здоровья и оздоровлению рабочих, а также по осуществлению координации работы других структур для решения лечебных и оздоровительно-профилактических задач. Руководству отдела по решению органов социального страхования разрешалось дополнительно использовать средства местных операционных фондов пенсий и других пособий на мероприятия по профилактике заболеваемости и производственного травматизма, в том числе на организацию домов отдыха, местных санаториев, профилакториев и т.д.
В соответствии с Постановлениями ЦИК и СНК СССР от 15 августа 1926 года организации и финансирования медицинской помощи в рамках медико-социального страхования произошли следующие кардинальные изменения:
ликвидированы все отделы, подотделы и отделения фондов медицинской помощи застрахованным лицам, существовавших в то время в аппаратах Наркомздрава РСФСР, Наркомздрава автономных республик и местных органов здравоохранения;
переведены в полное управление и распоряжение органов здравоохранения фонды медицинской помощи застрахованным;
полностью возложена на аппарат здравоохранения организация медицинской помощи застрахованным лицам;
установлено, что средства фонда медицинской помощи застрахованным не подлежат включению в бюджет и для их использования составляются отдельные планы и сметы, при этом средства могли использоваться на все виды лечебной и профилактической помощи застрахованным;
определено, что средства медицинского страхования являются дополнением к местному и государственному бюджетам и не должны вести к снижению бюджетных ассигнований на здравоохранение, указывалось на необходимость их учета вне баланса по особым приходно-расходным сметам, прилагаемым к отчету об использовании бюджетных средств;
определено, что средства медицинского фонда перечисляются: в размере не менее 10% от общей суммы в республиканский и 3% — во всесоюзный фонды.
Таким образом, в 1926 году произошло слияние кассовой и государственной медицины в бюджетно - страховую медицину.
На оплату медицинского обслуживания застрахованных лиц использовались и бюджетные средства, для чего бронировались специальные суммы из государственного и местного бюджета. Страховые средства фонда лечебной помощи являлись дополнением к бюджетным, кроме того, определенное участие в данном направлении финансирования в форме дотаций принимало Главное управление социального страхования за счет консолидации всех средств медико-социального страхования.
Испытываемые здравоохранением трудности, и в том числе при организации и проведении медицинского обслуживания застрахованных лиц, в первую очередь обуславливались низким уровнем бюджетного финансирования. По 38 административным территориям страны в 1926-1927 годах бюджетные средства составляли всего 30,9% от объема средств, используемых на оплату медицинского обслуживания застрахованных лиц, а средства обязательного медицинского страхования, соответственно, 69,1%. Расходы на медицинское обслуживание застрахованных работников транспорта на 82,4% покрывались за счет средств медицинского страхования. Сложилась ситуация, когда государственное здравоохранение финансировалось в основном за счет средств обязательного медицинского страхования.1
Таким образом, к концу 30-х годов XX века система социального страхования России достигла своего расцвета и практически была на уровне дpyгих рaзвитых стран, опережая США и Японию, где социального страхования не было вообще. В 1927 году средства социального страхования составляли в национальном доходе: в СССР – 4,5%, в Германии – 7,5%, в Великобритании – 3,75%. Но в 1929 году в результате принятого политического курса на полную централизацию управления народным хозяйством страны рабочая страховая медицина как самостоятельная система обязательного медицинского страхования, сформированная в период НЭПа, была по существу вновь упразднена. Вследствие чего здравоохранение лишилось важного, существенного и дополнительного, а порой и основного источника финансирования.
С того времени и до 1991 года в стране действовала государственная система здравоохранения, и обязательного медицинского страхования населения или отдельных его групп в какой-либо форме не проводилось.
Начиная с 30-х годов XX столетия развитие советского здравоохранения строилось на основе государственного планирования и бюджетного финансирования. Пятилетние планы развития народного хозяйства страны включали плановые показатели всех отраслей, в т.ч. и здравоохранения. Жестко определялись количественные показатели, которые должна достичь отрасль к определенному моменту.
С переходом к такой модели социальное страхование утратило страховой характер. Отказ от уплаты взносов самими страхуемыми резко снизило мотивацию работников по личному формированию своей социальной защиты. Принципы, определяющие ответственность за возмещение ущерба от утраты трудоспособности, трансформировались со страхования на возмещение ущерба предприятием или его причинителями. Большую часть страхового бремени несли предприятия, не имеющие никаких прав на распоряжение ресурсами социального страхования. Для них страховые платежи превратились в государственную повинность, в обязательный налог.
Социальное страхование стало в советский период инструментом перераспределительной политики государства, и трансформировалось в социальное обеспечение. А страховая защита в результате эволюции возвратилась к далекому от совершенства первоисточнику социального страхования — к организованной взаимопомощи, приобретшей общегосударственный характер.
Необходимо отметить важность сохранения еще одного базового принципа страхования — предварительного учета рисков, который необходим государственным структурам так же, как и всякой иной страховой организации. В противном случае возможны дефицит денежных средств и ситуация, когда государство не способно обеспечить установленные им же социальные гарантии. Неизбежны либо низкий уровень социальных гарантий, либо инфляция, вызываемая усиленной эмиссией денежных средств, направляемых в том числе и на социальные выплаты, что также ведет к снижению реального уровня жизни малоимущих слоев населения.
Длительное применение низких страховых тарифов, не покрывающих расходы по социальному страхованию, привело к занижению в себестоимости продукции совокупных затрат труда и искажению действительного соотношения издержек производства и прибыли. Предприятия утратили верные представления о реальной величине расходов на воспроизводство рабочей силы, а государство под предлогом финансирования социального обеспечения из государственного бюджета продолжало изымать большую часть прибыли трудовых коллективов, оставляя предприятиям крайне мало возможностей как для улучшения условий труда, создания социально-оздоровительных инфраструктур, так и для развития автономных (на уровне отраслей, регионов и предприятий) систем социального страхования.
Важно подчеркнуть, что в итоге из средства реализации целенаправленной политики дотационный метод превратился в явление, вызывающее негативные социальные последствия. Стратегическая установка на дотационность социального страхования идеологически подкрепило миф о благодетельной роли государства в обеспечении граждан всеми видами социального страхования и обеспечения.
Таким образом, социалистическая модель социального страхования представляла собой административные формы и механизмы государственного социального обеспечения (с преобладанием централизованных вертикальных связей) по сбору и распределению финансовых ресурсов и высокой доли перераспределения ВВП.
В этом состоит коренное отличие социалистической системы социального страхования от социал-демократической и либеральной моделей (моделей Бисмарка и Бевериджа).
Это, в конечном счете низвело отдельную личность к опекаемой государством статистической единице получателя пособий и пенсий, сформировало у нее состояние беспомощности что-либо самостоятельно решать, а значит, и безответственности, в определяющей степени зависящей от воли государства.
С переходом к такой системе социальной защиты социальное страхование утрачивает одно из самых сильных своих качеств — связь между личной ответственностью (в виде обязательной уплаты страховых взносов) и правом на получение пособий и пенсий.
Роль государства в этой системе отношений мифологизируется с помощью большевистской концепции «бесплатности» социального обеспечения для трудящихся.
Тем не менее, достигнутый в СССР уровень социальной защиты населения, ликвидация нищеты, неграмотности, безработицы и введения государственного здравоохранения большинство отечественных и зарубежных исследователей оценивают достаточно высоко. Государственные формы социальной защиты были приемлемы для большинства населения, их потенциал начал затухать только в 70-80-е годы XX века, когда рост количественных показателей социального обеспечения исчерпал себя, не обеспечив перехода в качественные.
В отрасли действовали неизменными методы командно-административного управления, нормативного планирования и финансирования, с трудом использовались законы ценообразования, отсутствовали оптимальные критерии оценки качественных результатов деятельности медицинских учреждений и медицинских работников, не учитывалась социальная и экономическая эффективность работы структурных подразделений и отрасли в целом. На государственном уровне применялся остаточный принцип финансирования здравоохранения, а в медицинской отрасли использовались уравнительное финансирование медицинских учреждений и затратный механизм потребления бюджетных средств. Все это вместе взятое привело к негативным последствиям в функционировании медицинской отрасли и кризису системы здравоохранения в конце 80-х годов XX-го столетия, обеспечило формирование низкой общественно-социальной значимости здравоохранения, а также подтверждало отсутствие общегосударственного и отраслевого системного подхода к охране здоровья населения.
Это привело к осмыслению руководством страны необходимости проведения коренных преобразований системы здравоохранения и социальной защиты, основанных на переходе от плановых к рыночным механизмам управления отраслью и направленных на обеспечение социальных гарантий гражданам в охране здоровья и на предоставление качественной медицинской помощи всему населению.
Новое возрождение системы медицинского страхования в Российской Федерации началось по прошествии 60-ти лет с принятием 28 июня 1991 года Закона РСФСР № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Медицинское страхование становилось формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целью медицинского страхования стало оказание медицинской помощи за счет накопленных средств.
Введение указанного закона определило формирование в России бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения. Закон вводился разрозненно по территории страны в условиях отсутствия четкой, унифицированной инструктивно-методической базы по внедрению единой модели обязательного медицинского страхования, что обусловило формирование различных модификаций организационно-функциональной модели ОМС.
На сегодняшний день можно с уверенностью сказать, что процесс оптимизации системы медико-социального страхования в России продолжается. При этом, реформирование идет по двум взаимоисключающим направлениям: первое - создание страховой системы защиты, второе – формирование бюджетно-замещающей системы финансирования здравоохранения.
СХЕМЫ К РАЗДЕЛУ 4
Таблица 4.1
Генезис развития социального страхования в мире1
Период и время | Исторический факт или документ | Характеристика вида социальной защиты |
1 | 2 | 3 |
Эпоха античности | ||
XXIII в. до н.э. | Указ египетской царицы Маат о резервировании зерна на случай неурожайных годов | Элементы государственной социальной помощи в чрезвычайных ситуациях |
XV-X в. до н.э. | Создание «похоронных обществ» | Элементы личного страхования на случай смерти |
X-V вв. до н.э. | Цеховые формы организации взаимопомощи в Римской империи – создание Римских коллегий | Элементы личного страхования на случай смерти или увечья |
Период нового летоисчисления | ||
IV в. н.э. | Организация Василием Великим деревни для больных, инвалидов и бездомных в Кессарии (Малая Азия) | Элементы общественной социальной помощи |
IVв. н.э. | Предложения Иоанна Златоуста о благотворительности богатых в пользу бедных | Моральные принципы добровольного перераспределения средств от имущих к неимущим слоям населения |
Средние века | ||
1084 г. | В Кентербери (Англия) открыт Дом милостыни для бедных | Элементы общественной социальной помощи |
1215 г. | Принятие в Англии «Великой хартии вольностей» | Защита прав человека на свободу и личное достоинство |
X-XV вв. | Цеховые и городские формы социальной взаимопомощи, упоминаемые в статутах цехов и городов. | Элементы страхования жизни, помощь городским служащим в старости |
1256 г. | Рейнский союз городов утверждает налог в пользу бедных | |
XII в. | Создание в Италии, Франции и Англии бесплатных больниц религиозными братствами | Общественная социальная помощь религиозными братствами на регулярной основе |
1388 г. | Принятие в Англии первого Закона о бедных | Государственная политика дифференцирует «добропорядочных» и «недобропорядочных» бедных и запрещает нищенствовать здоровым людям |
XIV – XV вв. | Применение в Италии и Франции аннуитетов, вкладов и завещаний «на старость» | Механизмы личного страхования жизни (страхование ренты), тонтинное страхование |
Новое время | ||
1601 г. | Указ Елизаветы I 9 (английской) о налоге «на бедных» | Обязательное, закрепленное Законом перераспределение средств от имущих к неимущим |
1666 г. | Большой пожар в Лондоне унес жизни более 70 тысяч человек | Активное развитие личного страхования |
Окончание табл.4.1 | ||
1 | 2 | 3 |
1697 г. | В Бристоле (Англия) открыт первый работный дом | Государственная форма исправительных учреждений |
1765 г. | Создание страхового общества по страхованию жизни в Англии | Организованная форма страхования жизни |
1788 г. | Доктрина Клавьера о пожизненном страховании | Концептуальные основы формирования системы социального страхования на добровольной и пожизненной основе |
1793 г. | Законодательная форма о поддержке вдов и стариков введена во Франции | Закрепление за государством обязанности социальной помощи |
1882-1888 гг. | О.Бисмарком предложены проекты законов об обязательном социальном страховании в Германии | Законодательно закрепленные виды социального страхования: пенсионное, медицинское, страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
1890-1930 гг. | Введение обязательного социального страхования в ряде европейских стран (Австрия, Италия, Польша, Франция, Финляндия, Россия и др.) | Формирование национальных систем обязательного социального страхования |
1942-1948 гг. | Доктрина социального страхования У. Бевериджа (Англия) и принятие пакета законов об обязательном социальном обеспечении | Формирование в Великобритании системы обязательного социального обеспечения, включающей элементы социального страхования |
1950-1970 гг. | Введение систем социального страхования в большинстве стран мира | Системы сочетают в себе модели Бисмарка и Бевериджа |
- Раздел 1. Зарождение страхования
- Страхование в древнем мире
- 1.2. Страхование в средние века
- 1.3.Этапы развития коммерческого страхования в европе
- 1.4. Страхование в мусульманских странах
- Раздел 2. Страхование в россии
- 2.1. Страхование в древней руси
- 2.2. Развитие страхования в российской империи
- Л.И.Штиглиц
- 2.3. Знаки страховой защиты в российской империи1
- 2.4. Монополизация страхового дела и страхование в ссср в довоенный период
- 2.5. Государственное страхование в годы великой отечественной войны
- 2.6. Государственное страхование в ссср во второй половине XX века
- 2.7. Демонополизация страхования
- Раздел 3. Земское страхование
- 3.1. Возникновение и развитие земского страхования
- 3.2. Земское добровольное страхование движимого имущества
- 3.3. Земское страхование имущества в кредит
- 3.4. Земское страхование виноградников
- Раздел 4. Эволюция социального страхования
- 4.1. Социальная защита в древнем мире и в средние века
- 4.2. Развитие социального страхования в новое время
- 4.3. Зарождение и развитие социального страхования в россии
- 1. Модель Бисмарка
- Раздел 5. Развитие отдельных видов страхования
- 5.1. Морское страхование
- 5.2. Страхование жизни
- 5.3. Страхование транспорта и гражданской ответственности владельцев автомобилей
- 5.4. Взаимное страхование
- 5.5. Интересные факты из истории страхования