4.3. Зарождение и развитие социального страхования в россии

Зарождение социального страхования в России менее глубокие исторические корни, чем в Европе. Однако уже с X века в связи с резким расслоением общества на богатых и на неимущих крепостных или полукрепостных жителей, возникла острая необходимость в обеспечении минимальной социальной защиты широким массам населения. Решение этой проблемы было найдено в формировании и развитии обязательной благотворительной системы церковного и государственного призрения.

В словаре Даля дается следующее определение термина «призрение»: - «призревать, призреть – это принять, приютить, дать приют и пропитание, взять под покров свой и заботиться нуждами ближнего»¹

Благотворительность была обязательной для служителей церкви, князей и бояр. Осуществлять благотворительность посредством раздачи милостыни, продуктов в праздничные дни или во время голода и войн, предоставления крова странникам, нищим, увечным и сиротам в монастырях, на княжеских и боярских дворах. На эти цели церковь и имущие слои населения должны были выделять "десятину", т.е. 1/10 часть всех своих доходов: «От всего княжа сюда десятую векцию, из торгу десятую неделю, а из домов на всяко лето от всякого стада и от всякого жита»².

Церковный Устав 996 года, утвержденный «Указом великого князя Владимира Святославовича» впервые законодательно определяет обязанность духовенства Киевской Руси за счет средств церкви осуществлять попечительство – призрение бедных, надзор за лечцами (медиками) и содержать больницы и богадельни, принимать людей странных и неимущих. С XI века по примеру Византии при монастырях в Киевской Руси стали строиться больницы, предназначавшиеся для обслуживания не только монастырского, но и окрестного населения³.

В то же время система призрения формировалась по кварталам городов для городского люда и существовала за счет благотвори­тельных средств.

Церковная и государственная система призрения дослужила основой формирования больничной помощи населению, которая финансировалась за счет благотворительных средств населения, бояр и средств церкви.

Только в конце XVII века отмечаются первые факты постоянных, государственных расходов на цели социального призрения, в том числе медицинское обслуживание населения. Монастырский приказ¹ постоянно выделял средства на содержание больниц, богаделен, помощь нищим и выплату «вспомоществования женам, вдовам и детям служилых людей», а также на оплату содержа­ния врачей, находящихся на государственной службе².

Система призрения от столетия к столетию развивалась, росло количество больниц, богаделен, воспитательных и смирительных домов, но в целом не происходило каких-либо радикальных изменений, ведущих к ее совершенствованию и переходу на новый уровень.

Лишь производимые Екатериной II в конце XVIII века преобразования управления территориями Российской Империи кардинально затронули существующую систему призрения. В 1775 году для заведования местным благоустройством были созданы специальные государственные учреждения социальной защиты насе­ления – всесословные «Приказы общественного призрения для дел призрения и народного образования».

Приказы общественного призрения представляли собой губернские административные органы, в ведении которых были местные школы, госпитали, больницы, богадельни, сиротские дома, а также некоторые тюремные учреждения — "работные" и "смирительные" дома, куда, кроме бродяг и нищих, помещики имели право помещать непокорных крепостных. Располагали средствами на благотворительные цели, получаемыми от правительства и частных лиц. Были ликвидированы только в 1860—70-х гг.¹

Приказы общественного призрения управлялись губернатором, подчинялись непосредственно Министерству внутренних дел и Правительствующему сенату. Высшая администрация регламентировала все: определение работников на должности (от врачей до пови­вальной бабки), заведование хозяйством в больницах, поставку ле­чебных препаратов для медицинских учреждений Приказа общественного призрения всего государства. Приказ общественного призрения в каждой из сорока губерний ведал создани­ем и организацией работы больниц, богаделен для увечных и преста­релых работных, народных школ, сиротских и смирительных домов.

С введением Приказов общественного призрения был значительно расширен объем получателей медико-социальной помощи от неимущих и бездомных до больных, увечных, престарелых и других нуждающихся лиц.

В момент создания Приказов общественного призрения разрешалось предоставлять им субсидию из доходов губернии в размере 15000 рублей, а в дальнейшем они переводились на самофинансирование. Для этого Приказы общественного призрения имели право давать ссуды, помещать средства под проценты в банк, привлекать благотворительные капиталы, принимать частные и государственные вклады, вести хозяйственную деятельность, сдавать в аренду принад­лежащую им недвижимость, участвовать в отдельных монопольных сферах бизнеса: продажа игральных карт, организация аптек.

Доходы Приказов также формировались от доходов от производственных учреждений, единовременных пожертвований, кружечных сборов, отчислений за разнообразные торговые, транспортные, нотариальные операции, а также платы за лечение.

Первоначально большая часть медицинских и социальных услуг в учреждениях, подведомственных Приказам общественного призрения Так, плата за лечение в больницах Приказов колебалась от 4 руб. 30 коп. до 7 руб. 95 коп. в месяц, а в день это составляло от 12,5 коп. до 26,5 коп. Это содержание взыскивалось с лиц «граж­данского ведомства». За содержание военных нижних чинов в больницах Приказа ОП Военным министерством вносилась покровительственная плата от 25,25 коп. (в Нижегородской губернии), до 49,3 коп. (в Одесской губернии). Кроме того, на погребение умершего отпускалось от 54,25 коп. до 1 руб. 15 коп. серебром¹.

В детском приюте Покровской общины сестер милосердия содер­жание ребенка в отделении для приходящих детей стоило 60 руб. в год, или 5 руб. в месяц, в отделении для грудных младенцев — 120 руб. в год, или 10 руб. в месяц. Средняя цена лекарства по рецепту составляла 40 — 50 коп.

Таким образом, наличие платы за лечение значительно ограничивало доступность медицинской помощи для простых людей.

В конце XIX века произошла существенная трансформация организационной структуры и источников финансирования Приказов ОП. С самофинансирования они переводились на государственное содержание. С 1869 года большая часть капиталов Приказов перешла в ведение Министерства финансов, которое осуществ­ляло разделение их по губерниям для финансирования организаций социального призрения. Также были введены постоянные государственные субсидии для Приказов, но при этом элементы самофинансирования оставались, и Приказы общественного призрения использовали доходы как от своей прямой хозяйственной деятельности, так и от инвестиционных операций.

На службе Министерства внутренних дел находились: в 1856 году — 1134 врача, а в 1863 году —2135 врачей, из них 800 медиков практи­ковали в столицах². Как видно из табл.1 имелись значи­тельные различия в обеспеченнос­ти врачами и аптеками населения в губерниях России. Так, соотноше­ние числа врачей и обслуживаемо­го населения колебалось по цент­ральным и окраинным губерниям от 1:2300 до 1: 70000, т.е. в центральных губер­ниях обеспеченность врачами была в 20 — 30 раз выше, чем на окраинах империи. Аптеки открывались пре­имущественно в крупных городах, что наглядно характеризует их не­значительное число в различных гу­берниях: от 2 аптек в Астраханской губернии до 70 аптек в Санкт-Пе­тербургской губернии (таблица 1).

Данные, приведенные в таблице говорят о крайне низкой доступности медицинской помо­щи в рамках системы Приказов ОП для основной массы населения страны, особенно для жителей сельских территорий.

Таблица 1

Обеспеченность Российских губерний врачами и аптеками в 1862 году¹

На попечении Министерства государственного имущества нахо­дилось 18,5 млн. жителей (почти треть населения России), на которых в 1856 году приходилось 239 врачей и ветеринаров, 420 фельдшеров и 25 ученых повивальных бабок, т.е. не более 0,86% крестьян, подве­домственных Министерству государственного имущества, получало медицинскую помощь. Большинство сельских жителей были лишены почти всякой первичной медицинской помощи, т.к. одна лечебница приходилась "на 721499 душ, а один медик — на 101516 душ". Имелись городские, уездные и окрестные врачи, состоящие на государствен­ной службе, но их не хватало для оказания медицинской помощи крестьянам. Частных врачей было также недостаточно. Количе­ство больниц было настолько ограничено, что не удовлетворяло потребности населения в стационарной помощи. В деревнях больниц практически не было. В связи с подготовкой и проведением крестьян­ской реформы всякая забота помещика о здоровье крестьян снима­лась; если даже и были в каких-то имениях больницы, фельдшера и врачи, то все они и многие из бывших удельных больниц закрывались, а персонал распускался¹. Почти полностью вне сферы деятельно­сти данных медицинских учреждений оставались огромная масса крестьян, все увеличивающееся число работников отхожих промыс­лов и рабочих.

Кроме перечисленного, в течение этого периода (1775 — 1860 гг.) отсутствовал общий орган управления всей социальной помощью в стране, «медицин­ская часть» была распределена по многим ведомствам, между кото­рыми не было какой-либо связи.

Тем не менее, созданная система Приказов ОП явилась важным этапом совершенствования медико-социального страхования населения. Приказы общественного призрения стали государственным органом, на который была возложена ответственность за органи­зацию и финансирование медико-социальной помощи отдельным малоимущим слоям населения страны. Однако значительная часть населе­ния оставалась без какой-либо социальной защиты со стороны госу­дарства, а медицинскую помощь жители получали за счет собствен­ных средств или у народных целителей, или у частнопрактикующих врачей.

Отмена крепостного права в России в 1861 году не изменила пoлoжeния крестьянства, но определила начало стремительного развития экономических и гражданских свобод; параллельное формиро­вание капиталистических отношений; зарождение и концентрацию промышленного и торгового капитала; развитие соответствующих финансовых институтов, необходимых для обслуживания капитала, и обеспечила бурный рост рабочего класса. Так за 30 лет численность промышленных рабочих увеличилась в 20 раз – с 523 тыс. человек в 1861 году до 10 млн. человек к концу XIX века.¹

Массовое недовольство крестьян своим положением, осознание местным дворянством бедственного состояния дел в губерниях при­вело к всплеску политической и общественной активности населе­ния, ответным репрессиям административного аппарата, открытой борьбе и противостоянию на всех уровнях власти, включая прави­тельство и императорский двор. В результате этого царь Александр II утвердил 1 января 1864 года "Положение о земских учреждениях", действие которого было распространено на 34 губернии Европей­ской России. Политика государства в области улучшения охраны народного здоровья состояла в отказе по возможности от всяких хозяйственных операций, в стремлении «передать ближайшее непосредственное попечение о народном здравии местным органам управления. Так началась эпоха земской медицины.

В большинстве губерний этому времени Приказы ОП как само­стоятельные структуры перестали существовать и их функции перешли к земским и городским учреждениям.

Основным источником доходов земств и городских учреждений управления приказами являлись поступления от налогообложения недвижимости (до 71,9% всех доходов в 1906 году) и доходы от судебных сборов и штрафов, специальных капиталов. Кроме этого, для финансирования городского и земского здравоохранения со всех граждан, живущих личным трудом и не принадлежащим к привилегированным сословиям, взимался больничный сбор. Главным источником дополнительных доходов земства являлось право облагать земских налогоплательщиков новыми налогами¹.

И если на первых этапах существования земской медицины количество врачей и больниц было по-прежнему недостаточным для полного удовлетворения потребности в медицинском обслуживании сельского населения; то за двадцать пять лет реформ земская медицина смогла стать значительным шагом вперед по срав­нению с дореформенной приказной медициной, так как увеличилась доступность медицинской помощи сельскому населению, и она по­степенно становилась бесплатной.

Период земской медицины характеризуется развитием и оптимизацией системы медицинского обслуживания на селе: ростом числа врачей и врачебных участков, уменьшением среднего радиуса врачебного участка и количества обслуживаемого населения. В 1864 — 1865 годы — к моменту передачи лечебных учреждений Приказов ОП вновь созданным земствам — на селе числилось всего 48 врачей по 34 земским губерниям, но к 1870 году их число составило 610, а к 1920 году возросло до 3100 по тем же губерниям (таблица 2).

Таблица 2

Развитие здравоохранения в 34 губерниях России, осуществляющих земское страхование с 1870 по 1920 годы²

Таким образом, земская медицина доказала свою способность оказания помощи больным и социально незащищенным слоям населения, были достигнуты значительные результаты _в развитие системы социального призрения: увеличено почти в 7 раз число учреждений социального призрения, количество которых к 1891 году достигло 4500, повышена доля охвата жителей страны социальным призрением, из которых 12 млн. человек получали соци­альную помощь. Появились и новые формы социального обеспечения: устройство санаториев и библиотек, улучшение санитарных условий проживания, устройство бюро по поиску работы, содействие профессиональному обуче­нию.

К концу XIX века значительно изменилась структура получателей социальной помощи: осуществлялась социальная защита всех малоимущих граждан, развивались превентивные мероприятия по борьбе с бедностью.

Наряду с земской медициной начинает развиваться фабричная медицина, являющаяся элементом обязательного медико-социального страхования работающего населения. Принятый в 1866 году закон обязывал владельцев для оказания бесплатной медицинской помощи работникам создавать при крупных фабриках и заводах, имеющих 1000 и более работников, больницы (больничные помещения) из расчета 1 койко-место на 100 работающих, либо содержать их за свой счет.¹ Первый закон, обязывающий нести владельцев фабрик и заводов нести дополнительные расходы по медицинскому обеспечению работающих, по понятным причинам выполнялся не полностью. Открывшиеся в 70 — 80-е годы XIX века на крупных заводах больницы были маломощными и не могли обеспечить оказание медицинской помощи всем нуждающим­ся работникам фабрики или завода. Предоставляемая же фабрично-заводским рабочим медицинская помощь была крайне неудовлетво­рительной и охватывала только 20 — 30% всех промышленных рабо­чих. К 1907 году медицинская помощь была организована лишь на 38% всех заводов и фабриках страны. Остальные рабочие, как и все население, пользовались на общих основаниях городскими и земски­ми медицинскими учреждениями, и с них взимался больничный сбор.

Недостаточная обеспеченность рабочих медицинской помощью при постоянном росте численности рабочего класса привела к необ­ходимости дальнейшего развития и расширения медико-социально­го страхования.

Под давлением рабочего движения и по примеру европейских государств законом от 2 июня 1903 года были приняты «Правила о вознаграждений потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств, в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности».

Указанный документ имел особое значение в становлении обязательного медико-социального страхования в России, так как водил обязанность работодателя и казны возмещать вред, причиненный работнику в результате несчастного случая на производстве в виде пособий по временной нетрудоспособности (50% от заработка), компенсации медицинских расходов, назначения пенсии по инвалидности (2/3 части заработка при полной утрате трудоспособности) и пенсии по случаю потери кормильца (вдовьей – 1/3 часть от полной пенсии, сиротских – по 1/6 части от полной пенсии на сироту), а также выплаты фиксированного пособия 30 руб. на погребение.

Тем самым, была внедрена на практике социально-значимая идея обязательного государственного медико-социального страхования рабочих.

23 июня 1912 года принимается «Закон и Положение о страховании рабочих от несчастных случаев», 45-я статья которого обязывает работодателей предоставлять работникам медицинскую помощь: амбулаторное лечение и помощь при внезапных заболева­ниях и несчастных случаях, как в фабричных лечебницах, так и в других медицинских учреждениях. С введением этого закона Россия присоединилась к числу наиболее развитых стран, имевших государственное социальное законодательство.

Несмотря на то, что действие закона 1912 года распространялось только на 3 млн. человек из 12 млн. наемных рабочих, а оставшаяся вне страхования часть рабочих при болезни не обеспечивалась медико-социальной помо­щью вовсе, либо обеспечивалась на основании устаревших, неудов­летворительных законов ведомственного масштаба; его итог был в другом – появилась новая, не свойственная для обязательного страхования организационная структура – больничная (страховая) касса, по сути, представляющая страховую организацию. Больничные кассы образовывались на отдельных крупных предприятиях или на нескольких мелких по числен­ности работающих предприятиях. Они проводили страхование ра­ботников на случай болезни, увечья, утраты трудоспо­собности, смерти и оказания медицинской помощи.

Больничные кассы имели свой устав; их высшим директивным органом управления являлось общее собрание уполномоченных от рабочих и представителей владельца предприятия, а исполнитель­ным органом управления было правление, также состоявшее из рабочих и представителей владельца.

Больничные кассы финансировались за счет взносов работников и работодателей. Общий доход больничной кассы 5,3% - 10,3% средств от размера заработной платы работников предприятия Больничные кассы должны были формировать запасный капитал в размере 5 - 10% от суммы собираемых взносов. Обязательной функцией касс была выплата пособий по случаю болезни, травм, родов и наступления смерти, а также оплаты медицинской помощи застрахованным лицам. Больничные кассы имели право оказывать помощь членам семей застрахованных, но расходы на эту помощь не должны были превышать 1/3 части приходного бюджета больничной кассы.

Работодатель решал самостоятельно или по согласованию с орга­нами управления больничных касс вопрос о применении механизмов оплаты и способах предоставления медицинской помощи в фабричных, земских и городских лечебницах или в медицинских учреждени­ях больничной кассы. Это послужило основой для создания собственных лечебных учреждений больничными кассами.

Появление страховых организаций (больничных касс) определило создание впервые в России органов страхового надзора: фаб­ричной инспекции и страховых присутствий, в которые назначались государством чиновники и выбирались представители от больничных касс. Высшим органом страхового надзора выступал Совет по делам страхования рабочих, в который входили 26 членов, в том числе 5 представителей рабочих, членов больничных касс; 14 круп­ных чиновников; 5 представителей предпринимателей; 2 предста­вителя-земства и Думы ¹.

С установлением Советской власти произошло радикальное ре­формирование системы государственного медико-социального страхования. 30 октября 1917 года была принята Декларация Народного комиссариата труда «О введении полного социального страхования», которая определила:

• охват страхованием всех без исключения наемных рабочих, а также городской и сельской бедноты;

• распространение страхования на все виды потери трудоспособно­сти: в случае наступления болезни, увечья, инвалидности, мате­ринства, а также на период старости, вдовства, сиротства, безра­ботицы;

• отмену страховых взносов со стороны застрахованных, возложе­ние всех расходов по страхованию только на предпринимателей в размере 10% от фонда оплаты труда участников больничных касс, а также на государство;

• возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособнос­ти и безработицы;

• введение самоуправления застрахованными лицами во всех страховых организациях;

• определение органа медико-социального страхования — ими оставались больничные кассы;

• осуществление обязательной централизации больничных касс в окружные и общегородские больничные кассы;

• возложение на больничные кассы функций по аккумулированию страховых взносов, выплате пособий и проведению экспертизы на предприятиях, а также еще по организации оказания всех видов врачебной помощи участникам касс и членам их семей при вне­запных заболеваниях и несчастных случаях, как в амбулаторных условиях, так и на дому;

• повышение роли общественного контроля за целевым использо­ванием средств, аккумулируемых в больничных кассах.

14 ноября 1917 года Совет Народных комиссаров РСФСР издал Декрет «О бесплатной передаче кассам всех лечебных учреждений, предприятий, или, в случае отсутствия таковых, о выдаче денежных сумм на их оборудование». Данный декрет ознаменовал завершение существования фабричной медицины и введение государственного обязательного массового медицинского страхования наемных рабочих в России.

Больничные кассы успешно формировались, росло число застрахованных лиц, увеличивалось количество медицинских учреждений, улучшалось их обеспечение лабораторно- диагностической и лечебной аппаратурой.

Происходящие изменения форм собственности обусловили социально-экономические преобразования в стране и привели к полному пересмотру в 1918 году страховой программы и принятию Советом Народных комиссаров Декрета от 31 октября 1918 года, которым было утверждено «Поло­жение о социальном обеспечении трудящихся» и Постановления от 18 февраля 1919 года «О передаче всей лечеб­ной части бывших больничных касс Народном Комиссариату здравоохранения».

Эти законодательные акты обусловили упразднение больничных касс, прекращение действия социального страхования, переход к социальному обеспечению и создание государственной системы здра­воохранения, финансируемой из бюджета.

С введением Новой Экономической Политики (НЭП) произошло изменение форм собственности, появились негосударственные предприятия, использующие наемный труд, переводились государственные предприятия на хозяйственный расчет, возрождалась торговля, вновь формировались рыночные отношения. Это позволило Правительству снова обратиться к элементам страховой медицины.

15 ноября 1921 года принимается Постановление Совета Народных Комиссаров «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом», в соответствии с которым вновь вводилось или возрождалось обязательное медико-социальное страхование наемных работников. Начинают создаваться страховые организации – страховые кассы.

С 1 января 1922 года все организации, предприятия, учреждения и хозяйства любой формы собственности становились страхователями лиц наемного труда и уплачивали определенные законом страховые взносы. Размер взносов утверждался Правительством страны и формально зависел от опасности и вредности данного производства, влияющих на здоровье и трудоспособность наемных работников.

К страховым тарифам применяли скидки и надбавки в размере до 25% от тарифа за соблюдение или нарушение правил труда. В 1922 году страховой тариф составлял по первому разряду 21,0%, по четвертому разряду — 28,5% от фонда платы труда, а в 1923 году его размер снизился в 1,3 раза и составил соответственно 16,0% и 22,0% от фонда оплаты труда.

Дополнительным источником финансирования были пеня и штрафы, которые налагались на страхователей-работодателей за несвоевременную уплату страховых взносов, взыскивались в бесспорном порядке и направлялись в первую очередь на охрану жизни и здоровья трудящихся.

Для медико-социального страхования периода НЭПа характерен чрезвычайно большой объем страхового обеспечения, широкий ох­ват и дифференцированный подход к организации страхования раз­личных групп трудящихся, что создавало трудности при реализации законодательно-нормативных актов.

Медико-социальное страхование распространялось на всех лиц наемного труда, занятых в государственных, общественных, коопе­ративных, концессионных, смешанных или частных предприятиях, учреждениях, хозяйствах или у отдельных лиц независимо от харак­тера и длительности работы и способов оплаты труда. Страхованию подлежали также лица, занятые на сезонных и временных работах; батраки и батрачки; работающие на дому; состоящие на службе и работающие по вольному найму в учреждениях военного и морского ведомства; работники артелей; ученики, работающие на предприя­тиях, в мелкой кустарной и ремесленной промышленности, обучаю­щиеся в школах фабричного заочного обучения; студенты, проходящие практику; выборные лица: литературные работники. Следует особо отме­тить, что медико-социальное страхование распространялось только на наемных работников и практически не затрагивало неработающее городское население и подавляющую часть сельских жителей, как самозанятых, так и объединенных в колхозы.

В объем обеспечения при медико-социальном страховании вхо­дили:

• оказание лечебной помощи;

• выплата пособий при временной утрате трудоспособности по случаю болезни, увечья, при карантине, беременности, родах, уходе за больным членом семьи;

• выплата пособий при кормлении ребенка и на предметы ухода за ним;

• выплата пособий по инвалидности;

• выплата пособий членам семьи в случае смерти или безвестного отсутствия кормильца;

• выплата пособий на погребение;

• плата пособий по безработице.

В 1924 году действовало только 956 больничных касс, что состави­ло в 2,5 раза меньшее число, чем в 1916 году. Но объем застрахован­ных лиц вырос в 1924 году в 3 раза, при этом увеличилась в 7,2 раза средняя численность участников больничных касс, т.е. в период НЭПа преобладали крупные больничные кассы и значительно выросло ко­личество застрахованных лиц (таблица 3).

Таблица 3

Динамика развития обязательного медико-социального страхования в России за период 1914-1924 гг.¹

К 1928 году медико-социальное страхование охватывало более 9 млн. человек, т.е. на­блюдалась положительная динамика увеличения охвата медико-со­циальным страхованием наемного населения страны.

Необходимо отдельно отметить, что деятельность страховых касс строилась на основе актуарных расчетов, т.е. использовались расче­ты страховых рисков и предстоящих выплат застрахованным лицам по взятым на себя обязательствам. Для определения размера стра­ховых рисков: уровня и частоты возникновения заболеваемости, травматизма, временной и стойкой нетрудоспособности, смертности и других страховых случаев, — сотрудниками страховых касс исполь­зовались отчетные данные о результатах деятельности за предыду­щие годы.

Первоначально собираемость страховых взносов в 1922 - 1923 годах была очень низкой, задолженность страхователей по взносам составляла 75%. В связи с этим в 1923-1924 годах была введена система нормальных и льготных тарифов.¹

Создаваемый фонд медико-социального страхования делился на 4 отдельных фонда финансовых средств, направляемых на соответ­ствующую выплату застрахованным лицам:

А — по временной нетрудоспособности;

Б — по инвалидности и потере кормильца (вдовству и сиротству);

В — по безработице;

Г — на лечебную помощь.

В структуре страхового фонда в 1922 году фонд Г — на лечебную помощь — занимал третье место, а 1923 году — второе место.

4 марта 1924 года было принято «Положение о порядке органи­зации медицинской помощи застрахованным и членам их семей и расходовании средств, предназначенных на эти цели», послу­жившее финансовой основой для завершения формирования си­стемы обязательного медицинского страхования и создания орга­низационной структуры медицинской помощи застрахованным в период НЭПа.

Таким образом, период НЭПа характеризовался одновременным существованием государственной системы здравоохранения, системы медико-социального страхования и платной медициной.

Несмотря на это, страховых средств на медицинском обслуживание не хватало. Страховые взносы, по расчетам, должны были составлять 25% от объема необходимых на медицинскую помощь расходов. Действи­тельное поступление страховых взносов составляло всего 30-40% от требуемого при страховании объема взносов. Фактически взносы покрывали не более 13% расходов на медицинское обслуживание застрахованных лиц и членов их семей. При этом в сельской местно­сти складывалось особенно трудное положение с финансированием медицинского обслуживания , т.к. из-за низкого размера фонда оплаты труда сам объем страховых взносов был незначительным. В связи с этим органы страхования во многих губерниях принимали решения об оказании материальной поддержки здравотделам из фонда пен­сий и пособий.

26 февраля 1925 года на основании Постановления Центрального исполнительного комитета (ЦИК) и Совета Народных Комиссаров (СНК) были произведены следующие структурно-функциональные изменения в медико-социальном страховании:

• четыре фонда социального страхования были преобразованы в два: фонд пенсий и других пособий и фонд лечебной (медицин­ской) помощи застрахованным лицам;

• установлен нормальный и временный льготный страховой тариф для четырех групп предприятий-страхователей;

• изменено подчинение созданных фондов.

Неоднократно происходит смена руководящих органов управления обязательным медицинским страхованием: первоначально эту функцию осуществлял Народный комиссариат социального обеспе­чения через губернские управления социального страхования и рай­онные или профессиональные страховые кассы. При этом сборщиками страховых взносов являлись территориальные комиссии по охране труда и социальному обеспечению. Отдельные страховые кассы шли по пути создания собственных медицинских учреждений, кото­рые обеспечивали предоставление качественной медицинской по­мощи застрахованному населению.

С 1924 года управление осуществлял Народный комиссариат труда через цен­тральное управление социальным стра­хованием и Союзный совет социального страхования.

С февраля 1925 управление фондом лечебной (медицинской) помощи застра­хованным лицам передано Народному ко­миссариату здравоохранения РСФСР и его подразделениям че­рез созданные при них отделы медицинс­кой помощи застрахованным лицам, а уп­равление фондом пенсий и других посо­бий было передано в непосредственное распоряжение органов социального стра­хования Народного комиссариата труда. Расходы на работу отдела медицинской помощи застрахованным лицам состав­ляли до 3% от размера собранных стра­ховыми органами страховых взносов.

Отделы медицинской помощи реша­ли задачи не только по организации оказания медицинской помощи застра­хованным лицам, но и по сохранению здоровья и оздоровлению рабочих, а также по осуществлению координации работы других структур для решения лечебных и оздоровительно-профилак­тических задач. Руководству отдела по решению органов социального страхо­вания разрешалось дополнительно использовать средства местных опе­рационных фондов пенсий и других пособий на мероприятия по профилак­тике заболеваемости и производствен­ного травматизма, в том числе на орга­низацию домов отдыха, местных сана­ториев, профилакториев и т.д.

В соответствии с Постановлениями ЦИК и СНК СССР от 15 августа 1926 года организации и финансирования медицинской помощи в рамках ме­дико-социального страхования произошли следующие кардинальные изменения:

• ликвидированы все отделы, подотделы и отделения фондов меди­цинской помощи застрахованным лицам, существовавших в то время в аппаратах Наркомздрава РСФСР, Наркомздрава авто­номных республик и местных органов здравоохранения;

• переведены в полное управление и распоряжение органов здравоохранения фонды медицинской помощи застрахованным;

• полностью возложена на аппарат здравоохранения организация медицинской помощи застрахованным лицам;

• установлено, что средства фонда медицинской помощи застрахованным не подлежат включению в бюджет и для их использования составляются отдельные планы и сметы, при этом средства могли использоваться на все виды лечебной и профилактической помощи застрахованным;

• определено, что средства медицинского страхования являются дополнением к местному и государственному бюджетам и не должны вести к снижению бюджетных ассигнований на здравоохранение, указывалось на необходимость их учета вне баланса по особым приходно-расходным сметам, прилагаемым к отчету об использовании бюджетных средств;

• определено, что средства медицинского фонда перечисляются: в размере не менее 10% от общей суммы в республиканский и 3% — во всесоюзный фонды.

Таким образом, в 1926 году произошло слияние кассовой и государственной медицины в бюджетно - страховую медицину.

На оплату медицинского обслуживания застрахованных лиц ис­пользовались и бюджетные средства, для чего бронировались специ­альные суммы из государственного и местного бюджета. Страховые средства фонда лечебной помощи являлись дополнением к бюджет­ным, кроме того, определенное участие в данном направлении фи­нансирования в форме дотаций принимало Главное управление со­циального страхования за счет консолидации всех средств медико-социального страхования.

Испытываемые здравоохранением трудности, и в том числе при организации и проведении медицинского обслуживания застрахо­ванных лиц, в первую очередь обуславливались низким уровнем бюджетного финансирования. По 38 административным территориям страны в 1926-1927 годах бюджетные средства составляли всего 30,9% от объема средств, используемых на оплату медицинского обслуживания застрахованных лиц, а средства обязательного медицинского страхования, соответственно, 69,1%. Расходы на медицин­ское обслуживание застрахованных работников транспорта на 82,4% покрывались за счет средств медицинского страхования. Сложилась ситуация, когда государственное здравоохранение финансировалось в основном за счет средств обязательного медицинского страхо­вания.¹

Таким образом, к концу 30-х годов XX века система социального страхования России достигла своего расцвета и практически была на уровне дpyгих рaзвитых стран, опережая США и Японию, где социального страхования не было вообще. В 1927 году средства социального страхования составляли в национальном доходе: в СССР – 4,5%, в Германии – 7,5%, в Великобритании – 3,75%. Но в 1929 году в результате принятого политического курса на полную централизацию управления народным хозяйством страны рабочая страховая медицина как самостоятельная система обязательного медицинского страхования, сформированная в период НЭПа, была по существу вновь упразднена. Вследствие чего здравоохранение лишилось важного, существенного и дополнительного, а порой и основного источника финансирования.

С того времени и до 1991 года в стране действовала государственная система здравоохранения, и обязательного медицинского страхования населения или отдельных его групп в какой-либо форме не проводилось.

Начиная с 30-х годов XX столетия развитие советского здравоохранения строилось на основе государственного планирования и бюджетного финансирования. Пятилетние планы развития народного хозяйства страны включали плановые показатели всех отрас­лей, в т.ч. и здравоохранения. Жестко определялись количествен­ные показатели, которые должна достичь отрасль к определенному моменту.

С переходом к такой модели социальное страхование утратило страховой характер. Отказ от уплаты взносов самими страхуемыми резко снизило мотивацию работников по личному формированию своей социальной защиты. Принципы, определяющие ответствен­ность за возмещение ущерба от утраты трудоспособности, трансфор­мировались со страхования на возмещение ущерба предприятием или его причинителями. Большую часть страхового бремени несли пред­приятия, не имеющие никаких прав на распоряжение ресурсами со­циального страхования. Для них страховые платежи превратились в государственную повинность, в обязательный налог.

Социальное страхование стало в советский период инструментом перераспре­делительной политики государства, и трансформировалось в социальное обеспечение. А страховая защита в результате эволюции возвратилась к далекому от совершенства пер­воисточнику социального страхования — к организованной взаимопо­мощи, приобретшей общегосударственный характер.

Необходимо отметить важность сохранения еще одного базового принципа страхования — предварительного учета рисков, который необходим государственным структурам так же, как и всякой иной страховой организации. В противном случае возможны дефицит денежных средств и ситуация, когда государство не способно обеспе­чить установленные им же социальные гарантии. Неизбежны либо низкий уровень социальных гарантий, либо инфляция, вызываемая усиленной эмиссией денежных средств, направляемых в том числе и на социальные выплаты, что также ведет к снижению реального уров­ня жизни малоимущих слоев населения.

Длительное применение низких страховых тарифов, не покрывающих расходы по социальному страхованию, привело к занижению в себестоимости продукции совокупных затрат труда и искажению дей­ствительного соотношения издержек производства и прибыли. Пред­приятия утратили верные представления о реальной величине расхо­дов на воспроизводство рабочей силы, а государство под предлогом финансирования социального обеспечения из государственного бюджета продолжало изымать большую часть прибыли трудовых кол­лективов, оставляя предприятиям крайне мало возможностей как для улучшения условий труда, создания социально-оздоровительных ин­фраструктур, так и для развития автономных (на уровне отраслей, регионов и предприятий) систем социального страхования.

Важно подчеркнуть, что в итоге из средства реализации целенаправленной политики дотационный метод превратился в явление, вызывающее негативные социальные последствия. Стратегическая установка на дотационность социального страхования идеологически подкрепило миф о благодетельной роли государства в обеспечении граждан всеми видами социального страхования и обеспечения.

Таким образом, социалистическая модель социального страхова­ния представляла собой административные формы и механизмы государственного социального обеспечения (с преобладанием централизованных вертикальных связей) по сбору и распределению финан­совых ресурсов и высокой доли перераспределения ВВП.

В этом состоит коренное отличие социалистической системы социального страхования от социал-демократической и либеральной моделей (моделей Бисмарка и Бевериджа).

Это, в конечном счете низвело отдельную личность к опекаемой госу­дарством статистической единице получателя пособий и пенсий, сфор­мировало у нее состояние беспомощности что-либо самостоятельно решать, а значит, и безответственности, в определяющей степени зависящей от воли государства.

С переходом к такой системе социальной защиты социальное страхование утрачивает одно из самых сильных своих качеств — связь между личной ответственностью (в виде обязательной уплаты страхо­вых взносов) и правом на получение пособий и пенсий.

Роль государства в этой системе отношений мифологизируется с помощью большевистской концепции «бесплатности» социального обеспечения для трудящихся.

Тем не менее, достигнутый в СССР уровень социальной защиты населения, ликвидация нищеты, неграмотности, безработицы и вве­дения государственного здравоохранения большинство отечествен­ных и зарубежных исследователей оценивают достаточно высоко. Государственные формы социальной защиты были приемлемы для большинства населения, их потенциал начал затухать только в 70-80-е годы XX века, когда рост количественных показателей социального обеспечения исчерпал себя, не обеспечив перехода в качественные.

В отрасли действовали неизменными методы командно-административного управления, нормативного планирования и финансирования, с трудом использовались законы ценообразования, отсутствовали оптимальные критерии оценки качественных результатов деятельности медицинских учреждений и медицинских работ­ников, не учитывалась социальная и экономическая эффективность работы структурных подразделений и отрасли в целом. На государственном уровне применялся остаточный принцип финансирования здравоохранения, а в медицинской отрасли использовались уравнительное финансирование медицинских учреждений и затратный механизм потребления бюджетных средств. Все это вместе взятое привело к негативным последствиям в функционировании медицинской отрасли и кризису системы здраво­охранения в конце 80-х годов XX-го столетия, обеспечило формирование низкой общественно-соци­альной значимости здравоохранения, а также подтверждало отсут­ствие общегосударственного и отраслевого системного подхода к охране здоровья населения.

Это привело к осмыслению руководством страны необходимости проведения коренных преобразований системы здравоохранения и социальной защиты, основанных на переходе от плановых к рыночным механизмам управления отраслью и направленных на обеспечение социальных гарантий гражданам в охране здоровья и на предоставление качественной медицинской помощи всему населению.

Новое возрождение системы медицинского страхования в Российской Федерации началось по прошествии 60-ти лет с принятием 28 июня 1991 года Закона РСФСР № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Медицинское страхование становилось формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целью медицинского страхования стало оказание медицинской помощи за счет накопленных средств.

Введение указанного закона определило формирование в России бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения. Закон вводился разрозненно по территории страны в условиях отсутствия четкой, унифицированной инструктивно-методической базы по внедрению единой модели обязательного медицинского страхования, что обусловило формирование различных модификаций организационно-функциональной модели ОМС.

На сегодняшний день можно с уверенностью сказать, что процесс оптимизации системы медико-социального страхования в России продолжается. При этом, реформирование идет по двум взаимоисключающим направлениям: первое - создание страховой системы защиты, второе – формирование бюджетно-замещающей системы финансирования здравоохранения.

СХЕМЫ К РАЗДЕЛУ 4

Таблица 4.1

Генезис развития социального страхования в мире¹