2. Обов'язкове медичне страхування

Медичне страхування за формами проведення поділяється на обов'язкове і добровільне. Провідна роль у зв'язці «страхова медицина» - «медичне страхування» належить обов'язковому

медичному страхуванню. Його об'єктом є пов'язані зі здоров'ям і працездатністю майнові інтереси суспільства з відшкодування витрат на організацію, розвиток і здійснення медичної допомоги населенню в обсягах, передбачених відповідними гарантованими державою страховими програмами. Принцип обов'язкового страхування діє у Франції, Канаді, ФРН, Нідерландах, Швеції, Бельгії та інших країнах. В Ізраїлі і Швейцарії переважає добровільне страхування здоров'я, а обов'язкове державне страхування існує лише для військовослужбовців і поліцейських. Обов'язкова форма використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна - у тих країнах, де поширені приватні страхові програми.

Страхові внески встановлюються в розмірах, необхідних для забезпечення зобов'язань держави. Вони стягуються зі страхувальників у вигляді податків або інших відрахувань, різниця між якими для підприємств або населення несуттєва, оскільки ті й інші платежі для них є обов'язковими. Якщо ще врахувати, що відносно деяких контингентів застрахованих страхувальником виступає сама держава, виділяючи у фонди страхові внески зі свого бюджету, то стає очевидним те, що належність медицини до категорії страхових визначається не механізмом і самим фактором стягнення страхових внесків, а саме характером їх використання та розподілу.

Обов'язкове медичне страхування базується на системі договорів між суб'єктами страхування, які відображають права, обов'язки і відповідальність сторін. Кожному застрахованому чи страхувальнику страховою медичною організацією видається страховий медичний поліс обов'язкового медичного страхування. Страховий поліс - це документ, який гарантує страхувальнику надання медичної допомоги в межах ОМС чи добровільного медичного страхування. Медичне страхування, яке проводиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, коли лікування оплачується із приватних, громадських або державних коштів і порядок його проведення визначається державним законодавством. В основу обов'язкового медичного страхування закладається програма обов'язкового медичного обслуговування, яка визначає обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ним користуватись. Якщо Росія стала родоначальницею громадської, а потім державної медицини, то Захід започаткував медичне страхування. Розпочалося воно з приватного страхування, тобто фінансування медичної допомоги з приватних коштів громадян, організацію якого взяли на себе страхові товариства.

Обов'язкове медичне страхування є економічною категорією, яка знаходиться в підпорядкованому зв'язку з категорією фінансів. Правильно розрахована тарифна ставка забезпечує фінансову стійкість страхових операцій. Визначення необхідного розміру страхових тарифів із обов'язкового медичного страхування надзвичайно важливе для формування і використання фондів страхування, їх подальшого розподілу і перерозподілу.

Сьогодні актуальним є розробка методичних підходів для визначення розміру страхових тарифів з обов'язкового медичного страхування і встановлення необхідного обсягу страхового фонду із цього виду страхування.

Спеціалістами пропонується поетапний підхід до визначення розмірів фонду обов'язкового медичного страхування, що є найоптимальнішим у сучасних умовах:

1) розробка територіальної програми обов'язкового медичного страхування, де медична допомога диференціюється за видами: первинна медико-санітарна допомога включає швидку і невідкладну допомогу, амбулаторно-поліклінічну допомогу дорослому населенню, дітям, стоматологічну допомогу; стаціонарна медична допомога передбачається при гострих захворюваннях і випадках, які загрожують життю хворого, нещасних випадках, загостреннях хронічних захворювань, забезпечення лікарською допомогою;

2) визначення обсягу медичних послуг на один рік на одного пацієнта, що звернувся: за швидкою медичною допомогою; за лікувально-профілактичною допомогою в амбулаторно-поліклінічні установи, враховуючи лікарів-стоматологів; у стаціонари;

3) розрахунок вартості кожної медичної послуги, вміщеної в класифікатор. Вартість медичної послуги розраховується на основі собівартості, при калькулюванні проводиться наступний розрахунок витрат: заробітна плата, нарахування на заробітну плату; загальноустановчі витрати; амортизаційні відрахування на медичне обладнання; витрати на медикаменти (для забезпечення належної якості медичної допомоги), які розраховуються на основі розробленого еталону медикаментозного забезпечення кожної послуги, витрати на харчування (для стаціонарів);

4) визначення вартості обсягу медичної допомоги, наданої в амбулаторно-поліклінічних чи стаціонарних умовах, швидкої медичної допомоги кожному, хто звернувся протягом року. Вартість обсягу медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних умовах враховує вартість профілактичних, оздоровчих і диспансерних заходів, вартість послуг, які надаються лікарями-стоматологами;

5) розрахунок розміру тарифної ставки. Тарифна ставка, яка лежить в основі страхового внеску, називається брутто-ставкою. Вона складається із сукупної нетто-ставки і навантаження. Сукупна нетто-ставка призначена для формування страхового фонду і його основної частини - ризикової нетто-ставки. В основу розрахунку ризикової нетто-ставки покладена вартість курсу лікування і ймовірність настання страхового випадку. На основі п'ятирічної статистики й експертної оцінки визначається ймовірність звернення в амбулаторно-поліклінічні та стаціонарні установи, ймовірність виклику швидкої допомоги. Ризикова нетто-ставка виражає частину страхового внеску в грошовій формі, яка призначена для покриття ризику.

При аналізі ймовірності звернення за різноманітними видами медичної допомоги визначається її варіативність для компенсації можливих відхилень. Окрім ризикової премії, розраховується гарантійне або стабілізаційне навантаження. Ризикове навантаження призначене для компенсації можливого підвищення витрат (у зв'язку із зростанням захворюваності) медичних установ за надану медичну допомогу.

Ризикова нетто-ставка і ризикове навантаження складають сукупну нетто-ставку. Друга частина страхового тарифу - навантаження, яке вміщує витрати на ведення справи страхової організації (витрати на утримання апарату управління фондів і ведення справи страхових медичних організацій), прибуток (при обов'язковому медичному страхуванні не передбачений), витрати на проведення превентивних заходів. Повна тарифна ставка, або брутто-ставка, обчислюється за формулою:

Якщо застосовувати її до обов'язкового медичного страхування, то до брутто-ставки необхідно ще добавити нормований страховий резерв, що формується в територіальному фонді ОМС, і запасний резерв, що формується в страхових медичних організаціях, а також еквіваленти споживання медичної допомоги різними статево-віковими групами населення.

Правильно розрахований страховий тариф разом з іншими параметрами визначає фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування і дає змогу страхувальнику бути впевненим у виконанні страховиком взятих на себе зобов'язань.

Базова (територіальна) програма обов'язкового медичного страхування повинна формуватися за переліком захворювань (нозологічних форм, діагностично-родинних груп), ири яких надана медична послуга (маніпуляція, операція, процедура) буде оплачуватися із засобів ОМС, при цьому необхідно враховувати поширеність цих захворювань серед різних груп населення. Формувати групи населення доцільно відповідно до наявної статистичної звітності, що характеризує захворюваність.

Наступною складовою страхового тарифу є навантаження, в якому при обов'язковому медичному страхуванні необхідно врахувати витрати на утримання апарату управління територіального фонду ОМС і витрати на ведення справ страхових медичних організацій, а також резерв фінансування запобіжних заходів.

Згідно з теорією актуарних розрахунків при формуванні страхових тарифів початковим елементом є вартість об'єкта, що страхується, а кінцевим - брутто-ставка, тоді як при обов'язковому медичному страхуванні початковим елементом є страховий фонд, а кінцевим - вартість медичної допомоги, яка не може бути повністю відшкодована, що характеризує формування залишкового принципу фінансування лікувально-профілактичних закладів, які функціонують у системі ОМС. В умовах фінансового дефіциту ідея підвищення ефективності й якості надання медичної допомоги стає проблематичною. Не менш очевидний негативний соціальний і політичний ефект: зростає незадоволення населення системою медичного страхування. Практика функціонування закладів охорони здоров'я потребує при розробці програм обов'язкового і добровільного медичного страхування та цільових програм чіткого розмежування переліку медичних послуг і джерел їх фінансування в такому розрізі: бюджет (муніципальний, регіональний), кошти ОМС, кошти добровільного медичного страхування, власні кошти громадян.