5.3. Добровільне медичне страхування

Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового і поділяється на індивідуальне і колективне. При індивідуальному страхувальниками виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків) за рахунок власних грошових коштів на умовах правил добровільного медичного страхування (додаток 9).

При колективному страхуванні страхувальником є підприємство, організація, установа, що укладає договір зі страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів) за рахунок їхніх грошових коштів.

Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до лікувально-профілактичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

Як правило, програми добровільного медичного страхування гарантують людині надання й оплату медичних послуг за амбулаторним лікуванням (у тому числі обстеження і діагностика), за стаціонарним лікуванням, за першою невідкладною допомогою, а також забезпечують медикаментами згідно з призначеним курсом лікування. Тобто, наявність медичного страхового полісу свідчить про те, що страхова компанія забезпечує кваліфікованого лікаря й оплату медичних витрат.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, стаціонарне лікування, виклик лікаря на дому), контингенту застрахованих (дітей чи дорослих), переліку лікувальних установ, що їх пропонує страхова компанія.

Класичний продукт ДМС у країнах з розвинутою системою страхування - це довгостроковий договір страхування, який забезпечує значний обсяг страхового покриття (оплату різноманітних страхових послуг, у тому числі дорогих) за рахунок щомісячних чи щорічних страхових внесків, які накопичуються роками.

Конституція України визначає медичне страхування як одну із форм соціального захисту громадян. В Україні поширення набули дві форми ДМС:

♦ безперервне страхування здоров'я;

♦ страхування здоров'я на випадок хвороби. Безперервне страхування здоров'я - це вид медичного

страхування, при якому застрахованій особі надаються медичні послуги з подальшою їх виплатою страховою компанією (за рахунками, які представила лікувальна установа і в межах страхової суми). Договори медичного страхування (безперервного страхування здоров'я) укладаються на строк не менше трьох років. Страховим випадком за цим видом страхування є захворювання застрахованої особи, яке триває не менше двох тижнів. При настанні страхового випадку страховик здійснює послідовність страхових виплат (страхових ануїтетів) застрахованій особі протягом періоду захворювання в межах терміну та місця дії договору страхування. Розрахунок страхових тарифів проводиться на підставі відповідної статистики захворюваності з врахуванням індивідуальних характеристик застрахованої особи: вік, стать, професійна діяльність, місце проживання, житлові умови, генетичні особливості, стан здоров'я. Страхування здоров'я на випадок хвороби - вид страхування,

при якому лікування окремої хвороби, яка взята на фінансування страховою компанією (тобто страхування), оцінюється у грошовому вираженні. При настанні страхового випадку застрахована особа отримує суму відшкодування через касу страхової компанії.

При настанні страхового випадку здійснюється виплата страхової суми (її частини) застрахованій особі.

Добровільна форма медичного страхування дає змогу громадянам, які виїздять за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку, смерті під час перебування за кордоном.

Головна мета асистансу - негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові моральної, медичної, а також технічної допомоги. Договір страхування може передбачати відповідальність страховика за організацію медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні, транспортування в країну проживання медичним супроводом, репатріацію тіла застрахованого, дострокове повернення, екстренну стоматологічну допомогу тощо.

Правила страхування громадян, які виїздять за кордон, не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, протезування зубів. При укладанні договору страхування страхові компанії встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку і встановлюють розмір франшизи.

Страховий поліс з добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо.

Страхові компанії України пропонують стандартні програми медичного страхування своїм клієнтам, які різняться набором послуг і ціною.

Програма поліклінічного обслуговування передбачає:

♦ амбулаторно-поліклінічну та консультативно діагностичну медичну допомогу, в тому числі УЗД, рентген і томографію;

♦ хірургічні операції;

♦ виклик лікаря на дому і госпіталізацію;

♦ лікування в амбулаторних умовах і на дому;

♦ повну оплату медикаментів;

♦ видачу лікарняних листків, медичних висновків, довідок;

♦ повноцінне індивідуальне харчування з врахуванням лікувальної дієти договором страхування, згідно з обраними програмами ДМС. Перелік видів такої допомоги визначається договором страхування або асистуючою компанією.

Страховик може відмовити у виплаті страхового відшкодування застрахованій особі у випадку її звернення до закладу охорони здоров'я, якщо має місце:

а) хвороба, яка є наслідком вживання застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин і медичних препаратів без призначення лікаря (за винятком випадків насильницького . застосування таких речовин стосовно застрахованої особи третіми особами), самолікування;

б) хвороба або травма, які є наслідком:

♦ замаху на самогубство за винятком тих випадків, коли застрахована особа була доведена до такого стану офіційно підтвердженими протиправними діями третіх осіб, навмисного спричинення собі тілесних ушкоджень;

♦ вчинення застрахованою особою навмисного злочину;

♦ спроби здійснення застрахованою особою дій, в яких правоохоронними органами встановлено склад злочину;

♦ управління застрахованою особою транспортним засобом у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також добровільної передачі ним управління особі, яка перебувала у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також особі, яка не мала прав водія відповідної категорії. Страхова компанія має право відмовити у виплаті страхового відшкодування, якщо застрахована особа отримала не передбачену договором страхування медико-санітарну допомогу або медико-санітарну допомогу і у закладах охорони здоров'я, не передбачених договором страхування без попереднього погодження зі страховиком (асистуючою компанією). При цьому рішення про відмову у виплаті приймає експертна комісія страховика на підставі висновків закладу охорони здоров'я.

Якщо застрахована особа отримала медико-санітарну допомогу в закладі охорони здоров'я, який не передбачений договором страхування та попередньо не узгодила із страховиком (асистуючою компанією), але сплатила вартість цієї допомоги або придбала лікарняні засоби, приписані для лікування, тоді страхова компанія або здійснює виплати в терміни, передбачені умовами договору, або відмовляється від виплати страхового відшкодування у ці терміни з обов'язковим письмовим обґрунтуванням причин відмови.

Якщо виплата буде здійснюватися, то після закінчення лікування застрахована особа надає страховику заяву про виплату та оригінали документів: рахунки закладу охорони здоров'я, документи, що підтверджують настання страхового випадку (первинна медична документація або витяг з історії хвороби із зазначенням профілю відділення, нозологій, перелік діагностичних процедур, лікувальних заходів, перелік лікарських препаратів із зазначенням форми випуску, дозування, а також термін і періодичність застосування, їх вартість). Розмір виплати розраховується, виходами з розміру фактичних витрат, попередньо узгоджених зі страховиком. Виплата страхового відшкодування здійснюється страховиком за умовами укладеного договору страхування через оплату медичному закладу або асистуючій компанії вартості наданої застрахованій особі медико-санітарної допомоги у зв'язку із настанням страхового випадку у межах страхової суми, визначеної договором страхування. Заклад охорони здоров'я або асистуюча компанія має повідомити страхову компанію про настання страхового випадку протягом двох діб, за умови, що інше не зазначено в конкретному договорі із закладом охорони здоров'я чи асистуючою компанією.

Виплата страхового відшкодування здійснюється, якщо є складений страховий акт відповідного зразка, а заклад охорони здоров'я, який надав застрахованій особі медико-санітарну допомогу, оформив заяву про виплату та документи, що підтверджують настання страхового випадку: первинну медичну документацію або витяг з історії хвороби із зазначенням профілю відділення, нозологій, перелік діагностичних процедур, лікувальних заходів, перелік лікарських препаратів із зазначенням форми випуску, дозування, а також термін і періодичність застосування, їх вартість. Страховик має право перевірити надану інформацію та вимагати додаткових документів, що підтверджують факт настання страхового випадку і розмір витрат, а також направити до застрахованої особи лікаря-експерта з метою додаткового обстеження стану здоров'я.

Якщо з вини страховика виплата страхового відшкодування затримується, то за кожен день такої затримки сплачується пеня в розмірі, визначеному договором страхування або договором із закладом охорони здоров'я (асистуючою компанією), залежно від того, кому здійснюється виплата.

Договір страхування втрачає чинність у разі смерті застрахованої особи. Якщо страхувальник не сплатив страховий платіж або чергову частину страхового платежу у встановлений договором страхування термін, то страховик надсилає йому вимогу про сплату. Якщо ж перший (або черговий) страховий платіж не був сплачений за письмовою вимогою страховика протягом 10 робочих днів з дня пред'явлення такої вимоги страхувальнику (якщо інше не передбачено умовами договору), то договір страхування вважається достроково припиненим