41. Понятие программы медицинского страхования. Принципы построения программ.
Финансирование программы обязательного медицинского страхования производится государством. Источниками финансирования в данном случае служат госбюджет и нижестоящие бюджеты, средства организаций и предприятий, благотворительные суммы. С работающих граждан удерживаются страховые взносы и перечисляются в специальный фонд, расходование средств из которого происходит при обращении пациентов за медицинской помощью. При этом люди с разным уровнем дохода уравнены в правах, - каждый из них имеет право на один и тот же пакет врачебной помощи.
В минимальный набор бесплатных страховых услуг входит: -предоставление экстренной медицинской помощи в неотложных случаях, таких как роды, травматические ситуации, острые отравления; -амбулаторное лечение пациентов с хроническими заболеваниями; -роды, аборты, травмы, острые состояния – лечение в стационаре; -медицинская помощь на дому для пациентов, не могущих самостоятельно передвигаться; -оказание комплекса профилактических услуг для инвалидов, беременных женщин, детей, ветеранов, онкологических больных и пациентов с психическими расстройствами; реабилитация людей, перенесших инфаркт миокарда и инсульт.
Программа обязательного медицинского страхования предусматривает весь комплекс стоматологических услуг для детей и студентов, матерей с детьми до 3-х лет, беременных, ветеранов. Кроме того, существует система обеспечения медикаментами для категорий населения, пользующихся специальными льготами.
Базовая программа ОМС представляет собой составную часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения Российской Федерации и подлежит утверждению со стороны Правительства РФ.
Базовая программа ОМС предусматривает следующие виды медицинской помощи:
первичная медико-санитарная, в т.ч неотложная;
специализированная (за исключением высокотехнологичной).
Территориальная программа ОМС представляет собой составную часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Требования к территориальным программам установлены в базовой программе ОМС. Территориальные программы утверждаются органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Программы разрабатываются с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатогеографических условий региона и транспортной доступности медицинских организаций
Программа страхования при ДМС - это основной регулятор доступа клиента к медицинской помощи. В отличие от других видов страхования, где таким регулятором при выплатах является страховая сумма, ДМС предполагает в качестве ограничителя именно программу страхования.
Основные принципы формирования территориальной Программы:
1) обоснование потребности населения территории в медицинской помощи, с учетом особенностей демографического состава, уровня и структуры заболеваемости населения;
2) обеспечение соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, предусмотренных Программой;
3) научное обоснование необходимых материальных и финансовых затрат на соответствующую единицу объема медицинской помощи;
4) обеспечение сбалансированности объемов и структуры гарантируемой медицинской помощи и финансовых средств, необходимых для ее реализации;
5) повышение эффективности использования ресурсной базы здравоохранения за счет оптимизации структуры и мощности территориальной сети учреждений здравоохранения и внедрения ресурсосберегающих медицинских технологий.
Источники финансирования программ:
1) средства бюджетов всех уровней (федерального, регионального, муниципального);
2) средства государственных внебюджетных фондов (Пенсионный фонд РФ, Федеральный фонд ОМС, Фонд социального страхования РФ);
3) средства других источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
Как правило, финансовое обеспечение целевых программ осуществляется из разных источников в рамках заключенных соглашений, на условиях совместного финансирования.
Программы социального медицинского страхования
Формирование «положительного списка медицинских услуг»
Формирование «отрицательного списка медицинских услуг»
Исключение видов лечения с низким приоритетом
- 1.Принципы страхования
- 2. Классификация страхования (виды, формы, отрасли).
- 3. Страховые продукты страхования здоровья
- Накопительное и рисковое страхование здоровья
- 4. Страховые продукты страхования жизни
- 5. Виды и формы рисков
- 7. Понятие и виды социальных рисков
- 8. Элементы социальной защиты.
- 9. Сущность социального страхования и его функции
- 10. Принципы и механизм социального страхования
- 11. Виды и формы социального страхования
- 12. Субъекты и участники социального страхования
- 13. Фонды социального страхования и их функции
- 14. Несовершенство рынка частного страхования социальных рисков.
- 15. Развитие социального страхования в России.
- 16. Законодательное регулирование социального страхования рф.
- Современная российская система социального страхования
- 18. Базовые модели здравоохранения (модель Бевериджа и Бисмарка) и их сравнительный анализ.
- Развитие и формирование современных систем здравоохранения (страховая, бюджетная и частная модели)
- 20. Виды социальных программ и их финансирование
- 21. Виды социальных пособий и источники их финансирования.
- 22. Современные мировые демографические тенденции и их влияние на системы социального страхования.
- 23. Российская система пенсионного страхования.
- Понятие и виды пенсионных систем.
- Трудовые пенсии по старости, нетрудоспособности, потере кормильца.
- Негосударственные пенсионные фонды и их роль в пенсионном обеспечении граждан.
- Корпоративные пенсионные схемы с установленными взносами и с установленными выплатами.
- Страхование аннуитетов (рент). Виды договоров, структура договора.
- Страхование жизни. Сущность, виды и формы.
- 30. Обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Страховые риски. Виды обеспечений. Расчет страховых пособий.
- 31. Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний: основные принципы, классы профессиональных рисков, тарифы, страховые случаи.
- 32. Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний: виды страховых пособий, расчет страховых пособий.
- 33. Добровольное страхование от несчастных случаев: основные понятия и условия, факторы риска.
- 34. Добровольное страхование от несчастных случаев: страховые случаи, виды и формы страховых выплат
- 35. Добровольное страхование трудоспособности: основные понятия, виды полисов, страховые случаи и пособия
- 37. Особенности функционирования рынка медицинского страхования
- 38. Формы и виды медицинского страхования
- 39. Права граждан рф в области охраны здоровья
- 40. Виды медицинских услуг и источники их финансирования
- 41. Понятие программы медицинского страхования. Принципы построения программ.
- 42. Современные реформы в рф в сфере медицинского страхования
- 43. Программы обязательного медицинского страхования
- 44. Субъекты и участники системы обязательного медицинского страхования
- 45. Страховые медицинские организации. Законодательное регулирование их деятельности.
- 46. Добровольное (частное) медицинское страхование
- 47. Программы добровольного медицинского страхования
- 48. Корпоративные программы медицинского страхования
- 49. Особенности оценки рисков и ценообразования в медицинском страховании
- 50. Роль корпоративного социального страхования в управлении персоналом