49. Особенности оценки рисков и ценообразования в медицинском страховании

Ценовые факторы:

1. Отрасль, к которой относится деятельность организации – страхователя (для некоторых видов деятельности характерен повышенный уровень заболеваемости);

2. Возрастной состав группы (заболеваемость увеличивается с возрастом);

3. Распределение участников группы по полу (для женщин характерен более высокий уровень заболеваемости, чем для мужчин того же возраста).

4. Уровень выплат в данной группе за предыдущий период ;

5. Административные расходы страховщика по сопровождению договора с данной организацией;

6. Изменение состава и количества членов застрахованной группы в течение страхового года может повлечь за собой пересмотр премии в течение страхового года.

Критерии групп в целях контроля антиселекции

• Страхование должно быть случайным для группы. Члены группы должны быть объединены вместе для целей иных, чем получение страхования (например, работодатель нанимает сотрудников, необходимых для работы его предприятия, а не для страхования).

• Текучесть состава группы. Для группы должна быть характерна изменчивость состава: в нее должны периодически входить более молодые люди и выходить люди пенсионного возраста с плохим здоровьем. Предполагается, что все участники группы являются активно работающими лицами, которые в среднем здоровы.

• Автоматическое назначение страхового покрытия. Групповой андеррайтинг обычно требует, чтобы размер страхового обеспечения устанавливался автоматически и не подлежал контролю со стороны работодателя или работников. Если бы предоставлялось право выбора покрытия, то возникла бы антиселекция, так как лица с плохим состоянием здоровья будут заинтересованы в более полном покрытии, а лица с хорошим здоровьем выберут минимальное покрытие.

• Минимальное количество участников группы. Еще одним способом контроля антиселекции является требование страховщика, чтобы все участники группы были охвачены страхованием. При предоставлении покрытия для максимальной доли участников конкретной группы страховщик сам себя защитит от нестандартных рисков.

Причины прекращения действия страхового покрытия для участника группы:

1. Прекращение действия всего группового полиса со стороны страхователя (например, страхователь решил сменить страховщика на предложившего более низкую премию);

2. Прекращение действия всего группового полиса со стороны страховщика при неуплате страховой премии страхователем;

3. Прекращение действия всего группового полиса со стороны страховщика, если группа перестает соответствовать его требованиям по составу и численности;

4. Прекращение действия покрытия для конкретного участника группового полиса (например, по причине увольнения из организации или прекращения уплаты своей доли страховой премии).

Исключения из покрытия:

• Причинение вреда самому себе; Противоправные действия;

• Участие в беспорядках или военных действиях;

• Онкологические заболевания; Врожденные аномалии ;

• Сахарный диабет I и II типов и его осложнения;

• Вирусные гепатиты и их осложнения; Психические заболевания, алкоголизм, наркомания;

• Профессиональные заболевания;

• Любые оздоровительные, профилактические и косметологические мероприятия;

• Кардиохирургия; Трансплантации органов и тканей;

• Все косметические процедуры, пластическая хирургия;

• Лечение любых заболеваний, связанных с ВИЧ.