Участники медицинского страхования и их взаимодействие

В медицинском страховании взаимодействуют четыре относительно самостоятельных субъекта (участника):

• гражданин (застрахованный),

• страхователь,

• страховая медицинская организация (страховщик),

• медицинское учреждение (исполнитель медицинских услуг).

Именно ради застрахованного гражданина осуществляется медицинское страхование как часть государственной социальной политики.

1. Застрахованное лицо – это лицо, участвующее в личном страховании, чья жизнь, здоровье и трудоспособность является объектом страховой защиты.

2. Страхователи – субъект медицинского страхования, уплачивающий взнос на ОМС или ДМС.

Страхователями при ОМС являются:

- для неработающего населения (детей, учащихся, студентов дневной формы обучения, пенсионеров, безработных и других категорий) – органы исполнительной власти, органы государственного управления разных уровней;

- для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Страхователями при ДМС выступают:

- при индивидуальном, как правило, - отдельные граждане, которые заключили договор со страховщиком о страховании себя или третьего лица (детей, родителей, родственников) за счет собственных денежных средств. Платят взносы непосредственно за себя адвокаты, нотариусы, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой.

- при коллективном - предприятие, организация, учреждение, которое заключает договор со страховщиком о страховании своих работников или других физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и пр.).

Страхователь обязан:

- заключить договор ОМС со страховой медицинской организацией;

- внести страховые взносы в порядке, установленном законом и договором ДМС;

- принять меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

- предоставить страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию.

3. Страховщик – это страховые медицинские организации (страховая компания, страховая касса, перестраховочные фирмы, страховые центры, фонды и др.). Органы и учреждения здравоохранения не имеют право быть их учредителями, но имеют право владеть акциями страховых организаций, при этом их суммарная доля не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.

В мире много стран, где в качестве страховщика выступают больничные кассы. Особенно они распространены в европейских странах. Больничные кассы - это независимые самоуправляемые организации, структура которых определена законодательно. Существует несколько видов касс:

- местные (расположены по месту жительства) – преимущественно для неработающих членов семей застрахованных,

- производственные – по месту работы (напр. морские, горняцкие, сельскохозяйственные и др.),

- эрзац кассы – главным образом для служащих.

Контроль и управление за их деятельностью осуществляет правительственное агентство.

Страховые медицинские организации создаются при поддержке местных органов власти в основном в двух формах: товарищества с ограниченной ответственностью и акционерные общества.

Страховщик должен обладать достаточным страховым фондом для выполнения своих обязательств по договорам страхования. Государство уделяет особое внимание размеру уставного капитала страховых организаций.

Страховые организации имеют определенную структуру, которая зависит от особенностей их деятельности и юридического статуса.

Страховая медицинская организация:

- проводят страхование и ведают вопросами накопления и расходования страховых средств,

- организует страховой процесс и выступает в качестве гаранта получения медицинских услуг, заказанных страхователем,

- проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги ЛПУ,

- реализует непосредственный контроль объема и качества медицинского обслуживания,

- защищает права и интересы своих клиентов,

- обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.

Страховщик - это посредник между страхователем и производителем медицинских услуг.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы.

4. Производители (исполнители) медицинских услуг (ЛПУ, СЭС, аптеки, НИИ, санаторно-курортные учреждения, их работники) – любой субъект, способный создавать и реализовать медицинские услуги, являются гарантом их качества. Они должны иметь лицензию на проведение медицинских услуг.

Производители медицинских услуг являются самостоятельными хозяйственными субъектами, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями и работают с ними. Содержанием договора определяются права и обязанности учреждения.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством и условием договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Медицинские учреждения могут реализовывать и программы ДМС, но без ущерба для программы ОМС.

Для функционирования страховой медицинской службы структурные базовые звенья страхового процесса должны объединяться в единый технологический механизм по схеме:

Фармацевтический

Перестраховочный страховщик Транснациональный

страховщик страховщик

(финансовый (межгосудаоственный

гарант) гарант)

Страхователь Страховщик Производители

(основной) медицинских услуг

Арбитраж

(гарант оперативного юридически

объективного разрешения

споров между объектами страхового процесса)

Как видно на схеме, в страховом процессе участвуют не только страхователь, страховщик и производители медицинских услуг, но и другие участники:

• Перестраховочный страховщик – выступает в единой схеме страховой деятельности как гарант финансовой устойчивости основного страховщика в период кризисного наплыва застрахованных пациентов за медицинской помощью.

• Транснациональный страховщик выполняет функцию гаранта получения медицинских услуг в объеме, обозначенном в страховом полисе за территориальными пределами деятельности основного страховщика, т.е. на территориях другого государства.

• Фармацевтический страховщик гарантирует целевое обеспечение производителей медицинских услуг необходимыми материалами и лекарственными средствами.

• Арбитражная служба (АС) – это структурное звено, которое разрешает производственные споры между тремя ключевыми субъектами страхового процесса – страхователем, страховщиком и производителем медицинских услуг. АС использует аппеляции, экспертные медицинские заключения по конкретной аппеляции или решению суда.

В технологическом процессе страхования могут принимать участие также и косвенные субъекты, оказывающие влияние на основные процессы и основные субъекты страхования):

- аптечные учреждения,

- фармацевтические фирмы,

- страховая компания по страховой ответственности медицинских работников,

- органы санитарно эпидемиологического надзора,

- медицинские ассоциации.