3. Организационные основы обязательного и добровольного медицинского страхования

Для создания устойчивой системы медицинского страхования необходимы такие основы, как:

• правовая (юридическая),

• экономическая,

• организационная.

3.1. Правовая основа медицинского страхования включает нормативно-правовые и рекомендательные документы: законы, постановления, указы, положения, инструкции, методические рекомендации и пр. Они должны отражать весь механизм, порядок, объем и другие основы осуществления медицинского страхования в стране.

3.2. Экономический аспект введения медицинского страхования определяет, в первую очередь, такие вопросы, как:

- источники финансирования,

- определение страховых взносов,

- установление цен на медицинские услуги в условиях ОМС и ДМС,

- расчет страховых тарифов.

В условиях рыночных отношений, в которых и функционирует страховая медицина, используется, как правило, многоканальный механизм финансирования (ММФ) здравоохранения. Это объединение в единое целое множества источников поступления финансов, направляемых на здравоохранение.

Опыт экономически развитых стран показывает, что ММФ включает: государственный бюджет (ГБ), частные финансы (ЧФ) и целевое налогообложение (ЦН).

ГБ может слагаться из центрального (правительственного) бюджета, бюджета областных (региональных) органов и бюджета местных органов.

ЧФ может состоять из страховых взносов, частной оплаты медицинских услуг, благотворительных и спонсорских финансов.

ЦН – это целевые поименованные налоги на товары, услуги и условия жизнедеятельности, неблагоприятно влияющие на здоровье людей. Чаще всего сюда входят акцизные сборы, налоги на спиртные и табачные изделия, экологически вредные производства, производства с неблагоприятными условиями труда.

ГБ, выделяемый на здравоохранение, зависит от валового внутреннего продукта (ВВП). Всемирная организация здравоохранения определило удельный размер ВВП, рекомендуемый для качественного уровня финансового обеспечения здравоохранения страны, который должен быть на уровне 5%.

При этом критической величиной этого показателя считается величина 3%. Финансовое обеспечение здравоохранения ниже этой величины ВВП приводит к глубокому упадку системы здравоохранения и оно становится не жизнеспособным.

Финансовая стабильность страховой медицины во многом зависит также от страховых взносов.

ОМС является, как было сказано выше, составной частью социального страхования. На социальное страхование средства формируются за счет единого социального взноса (сокращенно ЕСВ).

ЕСВ – это консолидированный страховой взнос, сбор которого осуществляется в обязательном порядке и на регулярной основе со всех предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью. Взносы уплачиваются ежемесячно в строго установленные сроки. По истечении этих сроков невнесенная сумма считается недоимкой и взыскивается с начислением пени, которая начисляется за каждый день просрочки в установленном объеме.

Ставки ЕСВ дифференцированы в зависимости от вида плательщика, а также в зависимости от классов профессионального риска вида деятельности.

Размеры взносов и порядок их уплаты определяются законом. В каждой стране они свои. Чаще всего отчисления идут:

• в фонд социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам, некоторым другим расходам;

• в государственный фонд занятости населения;

• в пенсионный фонд;

• в фонд ОМС.

ЕСВ определяется в процентах от фонда оплаты труда. Но в него включается также определенная сумма от дохода (прибыли) работающего человека, предприятия. ЕСВ в разных странах мира колеблется в пределах от 1 до 15% прибыли. Взносы работающих и предприятий в фонды страхования составляют соответственно: Нидерландах – 5,4 и 13,5%, Бельгии – 2,3 и 5,6%, Франции – 4,5 и 13,4%, Германии – по 6,5%.

Сумма взносов на ОМС должна соответствовать его программе, которая включает гарантированный минимум бесплатных для населения медицинских услуг.

Из страховых взносов формируется фонды денежных средств, в том числе и фонд системы медицинского страхования. Эти фонды действуют как экономически самостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения с «покупателями» медицинских услуг. «Покупателем» медицинских услуг могут быть:

- государство,

-группа людей (производственные коллективы, учреждения и организации разных форм собственности),

- страховые компании,

- физическое лицо, которое находится в условиях риска для здоровья.

При этом страховые фонды, как правило, контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

При ДМС существует один источник финансирования медицинской помощи – денежные средства страхуемого лица, а дополнительным источником рассматривается прибыль от вложения временно свободных средств в ценные бумаги, депозиты, инвестиции и др.

Финансовая стабильность страховых операций в системе медицинского страхования связана с актуарными расчетами, нормативными указаниями законодательства, перестрахованием, инвестиционной деятельностью и др.

Актуарные расчеты – это наработка специфической системы математико-статистических и экономических методов определения закономерностей финансовых взаимоотношений между субъектами медицинского страхования (страховик, страховщик и производитель медицинских услуг), механизма образования и расходования страхового резервного, др. фондов и важности участия в них каждого застрахованного путем обоснования и расчета страхового тарифа.

Тариф – это система ценовых ставок, определяющая размер платы за различные медицинские услуги, а также оплату труда работников здравоохранения. Их расчет осуществляет актуарный специалист страхового дела, который занимается разработкой научных методов расчета тарифных ставок, резервов, премий, размера страхового риска, пр.

В основе страхового взноса лежит тарифная ставка, которая называется брутто-ставкой. Она состоит из совокупной нетто ставки и нагрузки.

Совокупную нетто-ставку составляют рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка.

В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая. Рисковая нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную для покрытия риска. Она рассматривается как функция, производная от вероятности реализации риска наступления страхового случая во времени. Величина ее равна произведению страховой суммы (стоимость курса лечения) на вероятность наступления страхового случая.

Рисковая надбавка предназначена для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства. Их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года.

Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия – 5%, расходы на ведение дел страховой компании – 10%.

Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается. Превентивные расходы предназначаются для проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой сферы среди застрахованных по ОМС.

При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая различия в потребности медицинской помощи.

Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает тарифы на медицинские услуги с использованием клинико-статистических групп.

Тарифы рассчитываются отдельно на амбулаторное посещение, консультацию у специалиста, лечение в стационаре, конкретную медицинскую манипуляцию или операцию, диагностическое исследование и т.д. На специализированную медицинскую помощь устанавливаются индивидуальные тарифы.

Необходимо отметить, что работа по расчету тарифов в медицинском учреждении должна проводиться систематически в соответствии со сменой финансовой ситуации в стране. По согласованным тарифам или финансовым нормативам финансируется вся текущая деятельность медицинских учреждений.

Страховые тарифы на ДМС определяются договором субъектов страхования на основании расчетов в соответствии со страховым риском страхового случая. При этом учитывают возраст, профессию, состояние здоровья застрахованного лица, динамику и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды, особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом) и т.д.

Тарифы ДМС должны полностью компенсировать расходы страховой компании на медицинскую помощь, накладные расходы и обеспечить ее прибыль. Поэтому в структуре тарифной ставки ДМС закладывается прибыль. Прибыль, включенная в формулу, составляет прямой доход компании от ДМС, кроме которого она получает прибыль за счет оборота временно свободных средств, используя эти средства для выгодного инвестирования.