Медицинское страхование в Российской Федерации

Еще одной страной, которая организовала охрану здоровья населения на принципах социального медицинского страхования, является Россия. Это самая большая страна в мире, которая разнообразна по национальному составу, природно-климатическим характеристикам, формам патологии среди населения и пр. В состав России входит 89 республик (субъектов), 10 автономных округов и одна автономная область. Поэтому трудно организовать оказание медицинской помощи по единому шаблону, который бы удовлетворил всех.

Еще одна особенность - на сегодня в России не работает почти 56% населения, а на медицинское обслуживание таких людей требуется выделение большего количества средств, как правило, из государственного и местного бюджетов. Поэтому основными источниками финансирования российского здравоохранения выступают и государство, и система медицинского страхования. Систему здравоохранения в России в настоящее время называют бюджетно-страховой системой.

Принятый в рамках реформы здравоохранения закон 1991 г., измененный и дополненный в 1993 г., ввел в стране ОМС. Оно должно было улучшить крайне скудное финансирование здравоохранения и отвечало стремлению общества как можно скорее перейти к рыночной экономике.

В новой схеме финансирования, в соответствии с законом, ключевыми фигурами стали фонды ОМС – Федеральный фонд и территориальные фонды (по одному в каждом субъекте Российской Федерации). Федеральный и территориальные фонды ОМС являются государственными некоммерческими организациями. Федеральный фонд ОМС является юридически независимой организацией и не подчиняется Министерству здравоохранения, но оно следит за его деятельностью через своих представителей в правлении.

Взнос работодателя на ОМС, составляющий 3,6% начисленной оплаты труда, распределяется следующим образом: 3,4% - а территориальный фонд, 0,2% - в Федеральный фонд ОМС. Средства, направляемые в Федеральный фонд ОМС, используют для выравнивания средств территориальных фондов. Федеральный фонд ОМС следит за деятельностью 89 территориальных фондов ОМС, положение которых в системе ОМС соответствует положению региональных органов управления здравоохранением. Федеральный фонд ОМС прежде всего обязан управлять всей системой ОМС и следить за равенством финансовых условий, в которых осуществляется ОМС в регионах.

Территориальные фонды ОМС собирают страховые взносы и распределяют их.

Определены две категории страховых взносов:

- за работающих граждан платежи в размере 3,6% фонда оплаты труда вносят работодатели,

- за неработающих – местные органы власти.

Территориальные фонды ОМС передают полученные средства страховым компаниям или филиалам территориальных фондов ОМС, которые от лица застрахованных заключают договоры на медицинское обслуживание с медицинскими учреждениями.

Территориальные фонды отвечают за сбор страховых взносов и обеспечение населения договорным набором медицинских услуг.

Оплату медицинских услуг, от лица застрахованных, могут осуществлять и независимые организации, которые бывают двух видов: самостоятельные страховые компании и филиалы территориальных фондов ОМС, которые берут на себя роль страховых компаний в их отсутствие в данном районе. Страховые компании (и филиалы территориальных фондов ОМС) заключают договоры с территориальными фондами, получают по ним средства на каждого застрахованного и выбирают медицинские учреждения, с которыми заключают договор на предоставление медицинских услуг. Страховые компании следят за объемом и качеством медицинских услуг и в соответствии с ними выдают медицинскому учреждению средства.

Доходы в фонды ОМС различаются среди субъектов федерации. Обеспечить равные условия финансирования здравоохранения действующая система не смогла. На деле, финансирование здравоохранения на всех уровнях происходит в условиях недостатка средств, и потребности здравоохранения на него почти не влияют. Как правило, в отдельной местности имеется по одному медицинскому учреждению каждого уровня и одна страховая компания. Таким образом, создается монополия производителя и покупателя, в условиях которой попытки планировать и влиять на деятельность не эффективны.

Набор медицинских услуг по страховому договору определяет федеральная власть, а регионы имеют право только расширить его. Медицинские услуги, не вошедшие в набор по договору ОМС, разрешается включать в договор ДМС.

Покупателями медицинских услуг от лица граждан выступают частные страховые компании, а при их отсутствии и до их появления – филиалы территориальных фондов ОМС. Территориальные фонды ОМС распределяют средства между страховыми компаниями – на каждого застрахованного с учетом группы риска.

Вклад ДМС в финансирование страны невелик – примерно 3 – 5%.

Таким образом, учитывая глубину преобразований в здравоохранении России, обширность и неоднородность страны, судить о результатах реформ непросто и требуется время для осмысления.