1. Понятие о «страховой медицине», «страховании» и «медицинском страховании»

Идеальной модели системы здравоохранения быть не может. Каждая модель соответствует времени, месту, политическим, социально-экономическим и другим реалиям. Как правило, каждые 10 лет страны вносят изменения в свои модели здравоохранения, ведут поиск новых стратегий развития в системах охраны здоровья.

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания населения сложились несколько систем экономического функционирования здравоохранения:

- государственная,

- страховая,

- частная,

- смешанная (многоукладная).

• Государственная система – это общественная система, основанная на полном государственном обеспечении (одноканальный механизм финансирования через государственный бюджет) и направленная на равноправное, равнозначное и бесплатное медицинское обслуживание всех слоев населения. Эффективно работает при условии достаточных ресурсов страны.

• В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий, организаций, учреждений или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний, организаций, касс (многоканальный механизм финансирования). Эта система имеет экономически выгодный и мягкий опосредованный механизм оплаты медицинских услуг через страховые взносы и гарантирует обязательный объем и уровень качества медицинских услуг. Работает при различных финансовых условиях. Существует в большинстве стран Европейского Союза (ЕС).

• Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов (одноканальный механизм финансирования). Эффективно работает только для состоятельных групп населения.

• Смешанная (многоукладная) система основана на рациональном долевом сочетании лучших составных характеристик и элементов всех 3-х базисных систем, с преимуществом одной из выше названных. Используется многоканальный механизм финансирования.

Целью данной лекции является освещение теоретических и организационных основ страховой медицины.

Система страховой медицины базируется на страховании здоровья людей.

Страховать – предохранять от чего-либо нежелательного, неприятного, защищать, оберегать, обеспечивать безопасность, а сам процесс страхования – это способ защиты имущественных интересов.

В современной рыночной экономике страхование рассматривается как система экономических отношений, включающая образование специального страхового фонда средств из разных источников. Этот фонд используется для возмещения ущерба гражданам (или их семьям) при наступлении различных событий в их жизни (болезнь, материнство, старость, безработица, смерть, потеря собственности и др.).

Зародившись еще в период разложения первобытнообщинного строя, страхование постепенно стало непременным спутником общественного производства. Рост богатства общества и степень удовлетворения его потребностей в значительной мере зависели от страхования.

Первый из известных в мировой практике договоров страхования был оформлен в Генуе еще в 1347 году. В дальнейшем страхование превратилось в самостоятельную сферу предпринимательской деятельности, развилась его инфраструктура, расширился рынок предлагаемых услуг. В настоящее время страхование является одним из финансовых инструментов общества. В экономике многих стран с развитой системой социальных отношений страховой сектор по объему финансовых ресурсов не только сопоставим с банковским сектором экономики, а порой превосходит его.

Страховая медицина возникла в Европе с началом промышленного производства как форма социальной защиты и охраны здоровья промышленных рабочих. Однако, как система здравоохранения она сформировалась в Германии с 1883 по 1889 годы, когда правительство канцлера Бисмарка ввело ряд законов о страховании основных видов медицинской помощи населению. Поэтому, страховая система здравоохранения часто называется системой Бисмарка, а Германия правомочно считается родиной страховой медицины. В настоящее время страховая медицина получила широкое распространение в большинстве централизованных европейских стран. Около 1 млрд. населения земного шара получает медицинскую помощь через систему страхования здоровья. Популярность страховой медицины обусловлена тем, что эта система вобрала в себя ряд лучших качеств государственной и частной систем здравоохранения. Ключевыми характеристиками страховой системы здравоохранения являются следующие:

- это рыночная система здравоохранения, основанная на страховании здоровья человека;

- осуществляется посредством 3-х типов страхования: государственного, частного и смешанного;

- организуется на основе 2-х видов страхования: обязательного и добровольного;

- виды медицинской помощи включаются в систему страхования посредством законов или договоров между страховщиками и страхователями.

Процесс медицинского страхования – это обеспечение страховой организацией за небольшую сумму страхового взноса (в сравнении с возможными затратами) финансовых гарантий получения медицинской помощи нуждающемуся в ней застрахованному лицу в случае потери здоровья по любой причине.

Система медицинского страхования в своей работе исходит из следующих принципов:

- создание равных возможностей в получении медицинской помощи застрахованным лицам независимо от пола, возраста, социального положения и места проживания в определенном объеме по программе обязательного страхования;

- целевое использование собранных средств на медицинское страхование;

- свободный выбор пациентом врача, лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и страховой компании;

- независимость и постоянство экспертизы диагностического и лечебного процесса, контроль объема, качества и своевременности предоставления медицинских услуг застрахованным и их соответствие моделям конечных результатов и медицинским стандартам;

- возможность расширения объема медицинской помощи и повышения качества медицинских услуг за счет добровольного страхования;

- защита интересов больного и пострадавшего страховыми организациями от неоправданных и неправильных действий медицинского персонала.

Таким образом, страховая медицина – сложная, но достаточно мобильная система товаро–рыночных отношений в области здравоохранения, где в качестве товара выступает медицинская услуга (лечебная помощь, диагностика, протезирование, родовспоможение и др.), а медицинское страхование – это система организационных и финансовых мероприятий для обеспечения деятельности страховой медицины.