Опыт страхования здоровья в развитых странах мира - Германии, Франции, сша
По данным ВОЗ страховая медицина распространена почти в 50-ти странах с общим охватом более 800 млн. человек (около 20 % населения планеты). Системы медицинского страхования на случай болезни, как свидетельствует мировой опыт, являются многогранными и отличаются по принципам управления, организации, путями привлечения людей, перечнем медицинских услуг, характером финансирования и др.
В настоящее время используется три организационные формы страховой системы здравоохранения:
-
централизованная,
-
децентрализованная,
-
смешанная.
Централизованная система страхового здравоохранения строится по территориальному принципу. Во главе стоит единое общегосударственное страховое учреждение (или страховой фонд), которому подчинены региональные страховые учреждения (фонды) с местными филиалами и отделениями.
Если эта страховая медицинская служба дополняется добровольным видом страхования, такая система называется полной централизованной страховой системой здравоохранения. При этом ДМС реализуется через профильные частные страховые компании, объединенные в ассоциацию медицинских страховщиков.
Типичными представителями такой страховой системы здравоохранения является Франция и в некоторой мере – Россия.
Децентрализованная страховая система здравоохранения организуется по производственному принципу на основе образования страховых касс, которые контролируются медицинскими ассоциациями. Через эту систему реализуется ОМС, а ДМС – через сеть частных профильных страховых компаний, объединенных в ассоциацию медицинских страховщиков. В этом случае мы говорим о полной децентрализованной организационной структуре.
Классическим представителем подобной системы страховой медицины выступает здравоохранение Германии.
Если страховая медицинская служба организуется на базе одного вида страхования (обязательного или добровольного), то страховая система здравоохранения является неполной децентрализованной. Такая организационная система не совершенна и не дает возможности осуществить полный охват страхованием населения страны.
Такой вариант страховой медицины характерен для США.
Смешанная организационная система страховой медицины обычно содержит централизованную и децентрализованную ветви.
По децентрализованной форме организуется медицинское страхование для работников промышленного производства, а по централизованному – для остальной части населения (территориальный принцип).
Такой тип страховой медицины характерен для здравоохранения Японии
Рассмотрим особенности организации ОМС на примере наиболее типичных зарубежных стран, имеющих страховую систему здравоохранения.
Рассмотрение целесообразно начать с Германии – типичной страны с социальной рыночной экономикой, имеющей самую длительную историю «страховой медицины». Здесь система страховой медицины организована по децентрализованному типу в силу того, что Германия – федеративная республика, в состав которой входит 16 федеральных земель, каждая из которых имеет свою конституцию, отвечающую принципам республиканского, демократического и социального устройства. Высшие законодательные органы – Федеральное собрание (Бундестаг) и Федеральный совет (Бундесрат).
Всего Германия тратит на здравоохранение более 10% валового национального продукта. Из этой суммы на 60% финансов обеспечивается за счет страхования здоровья, на 10% - средствами добровольного страхования, на 15% - государственными средствами за счет налогов и на 15% - личными средствами граждан.
Страховой взнос по существу является целевым налогом. Суммарно он составляет (с 2009 года) 14,9% от фонда заработной платы работодателей. Однако выплачивается он равными долями. Половину этого взноса (7,0%) платит работодатель, вторую половину (7,0%) оплачивает застрахованный. Дополнительно застрахованный выплачивает взнос в размере 0,9%, который резервируется и направляется для выравнивания условий деятельности больничных касс.
Существует минимальная величина дохода, при котором страховой взнос не изымается и данное лицо получает медицинскую помощь из государственного фонда социального страхования, а также максимальная величина дохода, при которой работник не имеет право входить в систему обязательного страхования. Кроме этого, установлена максимальная сумма отчисления в абсолютных денежных единицах (не более 5600 евро).
Страховщиками выступают разнопрофильные страховые кассы - больничные кассы. Они бывают двух видов:
- общая больничная касса города или региона, которой пользуются рабочие, служащие, студенты, безработные и пенсионеры, заработная плата или пенсия которых не меньше минимальной;
- больничные профессиональные кассы – для работников различных отраслей народного хозяйства: территориальные, производственные, морские, горняцкие, сельскохозяйственные, альтернативные и др.
Все больничные кассы являются некоммерческими самоуправляемыми организациями.
В целях обеспечения финансовой стабильности и предотвращения перехода застрахованных лиц из одной кассы в другую, последние десятилетия активно происходят процессы слияния и укрупнения больничных касс. Так, если общих региональных касс в начале 90-х годов насчитывалось 270, сейчас – 17. Число профессиональных касс при предприятиях сократилось с 745 до 230, касс ремесленников - с 170 до – 20. Сейчас в стране насчитывается 292 больничные кассы (было 1221). Это создает преимущества для застрахованных небольших больничных касс за счет расширения списка медицинских услуг при слиянии с крупными кассами.
Больничные кассы относятся к публично-правовым, финансово-страховым самоуправляемым образованиям и подлежат государственному надзору со стороны медицинских ассоциаций на уровне федеральных земель. Они аккумулируют 100% финансовых взносов обязательного страхования.
Для амбулаторного лечения больных больничные кассы заключают договор со страховыми врачами. Это право получают высококвалифицированные специалисты, состоящие в ассоциации врачей.
Оплата страховых врачей ведется по следующему механизму:
- создается каталог видов медицинских услуг, каждому из которых присваивается балл (пункт) сложности;
- устанавливается стоимость каждого балла;
- сумма оплаты врачу за выполнение медицинской услуги определяется путем умножения суммы баллов на стоимость балла;
- балльная и стоимостная величина медицинской услуги фиксируется в медицинской карте больного;
- врач 4 раза в год (поквартально) сдает медицинские карты со стоимостью медицинских услуг в профессиональные объединения (ассоциации) врачей, а они – в больничные страховые кассы;
- страховые кассы на основании данных, зарегистрированных в медицинских картах, перечисляют деньги в ассоциацию врачей;
- страховая касса регулирует доход врача путем установления верхнего предела приема пациентов.
Стационарная помощь населению Германии организуется в больничных учреждениях, которые финансируются на основе плана-договора между объединением страховых касс и объединением больничных учреждений.
В плане-договоре:
-
фиксируется список больниц, которые будут обслуживать застрахованных пациентов,
-
устанавливается уровень суточных расходов больниц и величина финансовых средств на сложные и непредвиденные ситуации в лечении.
Университетские клиники и клиники высших медицинских школ финансируются за счет взносов из бюджета. При этом за счет страховых финансов возмещаются только текущие лечебные расходы, а инвестиционные – за счет местного (земельного) бюджета.
Важная особенность ОМС в Германии заключается в том, что полисы ОМС являются семейными. Лица, находящиеся на иждивении (неработающая супруга или супруг, дети) застрахованы по полису работающего члена семьи в той же больничной кассе без внесения дополнительных страховых взносов. Дети застрахованы по полису одного из родителей до достижения 18 лет, а при продолжении обучения в высших учебных заведениях - до 25 лет. Размер страхового взноса не зависит от количества детей, находящихся на иждивении застрахованного.
Структура медицинских услуг и доля финансовых расходов страховыми кассами на их выполнение имеет следующий вид:
- стационарное лечение – 37,0%,
- амбулаторное лечение – 16,0%,
- лекарственное обеспечение – 15,0%,
- стоматологическая помощь – 8,7%,
- лечебные процедуры – 6,3%,
- пособие по временной нетрудоспособности – 7,2%,
- офтальмологическая помощь – 5,5%,
- прочие расходы с непредвиденными сложными случаями лечения – 4,3%.
Страховые кассы осуществляют финансовое обеспечение медицинского обслуживания 90% населения Германии, что соответствует величине охвата населения ОМС. 8% населения обеспечивается медицинской помощью на основе ДМС. Оставшиеся 2% - это представители профессий, подлежащих особому виду страхования (пожарные, полиция, военные и т.д.), либо лица, вообще не имеющие страховки. За них платит государство. Два и более видов медицинских страховых полисов имеют в Германии – 99,8%, населения.
Страховщиками ДМС являются частные страховые компании (страховые кассы), которые выступают, чаще всего, как акционерные общества. Страховой взнос граждан при ДМС определяется на основе принципа эквивалентности, а его величина зависит от страхового риска.
При низкой заболеваемости страховая компания в конце года возвращает данному лицу часть страховых взносов – от 2 до 6 месячных сумм взносов.
Прибыль страховых компаний находится на уровне 30 – 37%.
Частное медицинское страхование доступно только лицам, имеющим доход более 4050 евро в месяц, а также государственным служащим, предпринимателям и некоторым другим отдельным категориям граждан. Как правило, частные медицинские страховые программы дают более широкий выбор медицинского и стоматологического обслуживания.
В случае, когда страховой компании не хватает средств на покрытие своих расходов, она имеет право взимать с застрахованных дополнительный страховой взнос из Фонда здоровья. Закон разрешает повышение единого для всей страны взноса только в случае, если в течение двух лет доход здравоохранения не покрывает всех расходов по меньшей мере на 95%. Решение о повышении страхового взноса должно быть рассмотрено и утверждено наблюдательным органом - Федеральным ведомством по надзору за страховыми компаниями для касс, имеющих филиалы по всей стране, или Земельной контрольной службой для региональных касс.
Без проверки состояния доходов застрахованного размер взноса можно увеличить автоматически на восемь евро. Верхняя граница размера взноса ограничена законодательно 1% от дохода застрахованного. Предельный доход, облагаемый взносами, составляет 3 750 евро в месяц. Таким образом, страховой взнос может быть повышен максимально до 37,5 евро в месяц. Застрахованные должны быть извещены больничной кассой не менее чем за четыре недели о предстоящем изменении размеров выплат, чтобы застрахованный располагал временем для перехода на обслуживание в другую больничную кассу, с более низким страховым взносом.
После получения извещения о повышении страхового взноса застрахованный может воспользоваться особым правом расторжения договора. Если в течение четырех недель после получения сообщения из больничной кассы, застрахованный воспользуется этим правом, он может не платить дополнительный взнос, но обязан именно в этот период сменить кассу.
Обязанность по уплате дополнительного взноса не распространяется на детей и других членов семьи, застрахованных по семейной страховке.
В качестве компенсации за дополнительные взносы больничные кассы могут предоставлять пациентам такие дополнительные услуги, как направление к известным специалистам, доступ к новым методам лечения, запись в медицинские лечебные центры, сокращение срока ожидания приема, оплата профилактических обследований.
Для обеспечения застрахованных лиц информацией о деятельности больничных касс существует специальный Интернет-портал. На нем можно получить полную информацию о любой больничной кассе и независимое экспертное сравнение ее с другими. На портале представлен ежемесячно обновляемый перечень всех больничных касс, данные об основных и дополнительных медицинских услугах, тарифах, бонусах, взносах, возможностях слияний и прочем.
Таким образом, немецкая система здравоохранения придает большое значение свободе выбора, легкости доступа, высокой численности медицинских работников и достаточной обеспеченности техникой. Показатели здоровья хорошие и продолжают улучшаться. Этому успеху способствовало многое, но в первую очередь, несомненно, хорошо организованная медицинская помощь.
Заслуживает внимание и опыт медицинского страхования во Франции. Франция – это материковая часть страны, где проживает примерно 97% населения, и заморские департаменты: Гваделупе, Французская Гвиана, Мартинике и Реюньоне (остальные 3% жителей).
Важным шагом для страны стало принятие закона «О всеобщем медицинском страховании», который вступил в силу в 2000 году. Вместо индивидуального страхования введен новый порядок, в основе которого – право на медицинское страхование и принцип обеспечения социальной защиты посредством социального страхования, а не оказания государственной помощи. Право на медицинское страхование получили все постоянные жители Франции, при этом те, у кого доход ниже определенного уровня (примерно 1,8% населения) страхуются бесплатно.
Во Франции медицинское страхование организовано по централизованному типу. Контролирует деятельность системы здравоохранения Министерство труда и социального обеспечения, которое определяет политику и лимит расходов в отрасли.
Французы тратят на здравоохранение в пределах 10% ВВП. Ежемесячные отчисления предприятий на социальное страхование составляет 36% от фонда оплаты труда, из которого часть (6,5%) удерживается из зарплаты трудящихся. Страховой взнос с трудового дохода (заработной платы) частично заменен взносом с общего дохода, т.е. напоминает подоходный налог.
Отчисления поступают в единую страховую организацию – Национальную больничную кассу, которая имеет огромное количество филиалов – больничных касс, в том числе и для обслуживания работающего населения (профессиональный принцип) со своей собственной иерархией организации. При этом первичная касса подчиняется региональному медицинскому учреждению. Кроме этого во Франции сохранены многочисленные товарищества взаимопомощи, которые осуществляют дополнительное страхование. Их деятельность координируется Национальной федерации товариществ.
Из социального медицинского страхования покрывается лишь три четверти расходов на здравоохранение. Значительный объем расходов приходится оплачивать из дополнительных источников.
Во Франции имеются три главные программы государственного медицинского страхования:
- общая программа «Security Social» – охватывает работающих по найму в торговле и промышленности и их семьи (примерно 84% населения), а также малоимущих, бесплатно застрахованных по закону о всеобщем медицинском страховании (примерно 1,6% населения);
- программа страхования работников сельского хозяйства – охватывает фермеров, наемных работников и их семьи (примерно 7,2% населения);
- программа страхования самостоятельно занятых лиц – охватывает кустарей и лиц свободных профессий, в том числе лиц свободных профессий – юристов, художников и т.д. (около 5% населения).
Организация ОМС отличается централизацией. Коллективный трудовой договор заключается руководителями крупных предприятий (коллективное страхование). Для лиц свободных профессий и небольших коллективов предусмотрено индивидуальное страхование. Коллективное и индивидуальное страхование является обязательным. Обязательное социальное страхование возмещает застрахованному лицу только 75% затрат на медицинское обслуживание. 25% составляют личные расходы пациентов. Для получения 100% возмещения необходимо дополнительное добровольное страхование в страховой компании. В случае болезни, временной или длительной нетрудоспособности за счет ОМС возмещается 70 – 90% стоимости медикаментов.
Государственное медицинское страхование (ГМС) Франции «Security Social» подписывает соглашение (конвенцию) с врачами, в которой четко определяются цены на медицинские услуги. Все работающие лица получают социальную страховку с обязательным ее атрибутом – страховой карточкой, которая обеспечивает самому застрахованному и членам его семьи бесплатный сервис к медицинскому обслуживанию.
Страховые компании предлагают населению широкий спектр услуг по страхованию здоровья в дополнение к ОМС.
При экстренных случаях (ДТП, отравлениях, ожогах), как правило, вызывают пожарников. В бригаду пожарников обязательно входит врач, который и должен оказать первую медицинскую помощь пострадавшему. Врач может воспользоваться скорой помощью или госпитализировать его. Вызов пожарников и скорой помощи осуществляется бесплатно. В скорую помощь могут обращаться лица, которые не имеют социального медицинского страхования.
При несчастных случаях больничные кассы платят 100%, при заболевании работника больничные кассы оплачивают 75% расходов на лечение. Если заболевание требует лечения в условиях стационара, то больничные кассы платят 33-суточные расходы на лечение и пребывание в больнице, другие дни пациент оплачивает самостоятельно. Продолжительность лечения более 2-х месяцев является показанием для госпитализации в бесплатную больницу. Если состояние здоровья пациента не улучшается в течение трех лет, то ему устанавливается инвалидность. При непродолжительном заболевании пациенту предоставляется больничный лист, по которому платит не работодатель, а больничная касса.
Во Франции существует большое количество фирм, которые предоставляют услуги ДМС. Франция занимает третье место в мире по количеству таких компаний, после Германии и Голландии. 90% страховых компаний входят в федерацию страховых обществ Франции.
Услуги по ДМС оказывают три вида организаций:
- общества взаимного страхования;
- частные коммерческие страховые компании;
- фонды социально-страхового обеспечения.
Среди клиентов обществ взаимного страхования много лиц пожилого возраста и женщин, конторских служащих и специалистов среднего звена. Фермеры и лица свободных профессий чаще пользуются услугами частных страховых компаний, а квалифицированные рабочие и старший руководящий персонал страхуются в фондах социально-страхового обеспечения.
Все больше французских работодателей включает ДМС в социальный пакет. При этом клиентам предлагается такие дополнительные медицинские услуги, как: пластиковые линзы, расходы на приобретение дорогостоящих очков, массаж, косметологические услуги и т.д.
Два и более видов медицинских страховых полисов имеют во Франции 98% населения.
Таким образом, французская система здравоохранения финансируется из страховых взносов, при этом деятельность страховых фондов находится под контролем государства. Больным обеспечен свободный доступ к медицинской помощи (свобода выбора, возможность напрямую обращаться к врачу-специалисту) и большой выбор производителей услуг, особенно частнопрактикующих врачей. Широко используется ДМС для покрытия доли пользователей в совместных платежах.
Соединенные Штаты Америки (США) – одна из самых больших стран мира (после России и Канады), в состав которой входит 50 континентальных штатов, Федеральный округ Колумбия, штат Аляска, штат Гавайн, ряд территорий в Карибском море и Тихом Океане. В США очень разнообразное население.
Согласно прогнозу американского Бюро переписи, к 2050 году белокожие жители потеряют статус национального большинства – их место займут выходцы из Латинской Америки, Азии и Африки.
США - страна с традиционной либеральной экономикой и свободой частного предпринимательства. Это единственная в мире развитая индустриальная страна, не имеющая универсальной системы здравоохранения. Основной объем медицинской помощи обеспечивается через систему частного медицинского страхования или иначе ДМС. Частным страхование охвачено 80% населения страны. Нужно отметить, что ДМС существует в силу высочайшей платежеспособности населения.
ДМС в США получило развитие в 30-е годы ХХ столетия, когда были созданы две самые крупные страховые компании – «Синий крест» (в основном больничное страхование) и «Синий щит» (в основном амбулаторно-поликлиническая помощь). Эти организации, считаются некоммерческими, ибо, получая огромные прибыли, они используют их для основной деятельности – медицинского страхования и не имеют права свободной капитализации доходов.
Американское здравоохранение имеет четыре основных механизма финансирования:
- Государственное - одна из основных программ «Медикейд» (медицинская помощь неимущим). Матери и их дети в структуре данной программы составляют 68%, пожилые – 13%, слепые и инвалиды – 15%, другие категории – 4%. Финансируется из ГБ и из бюджетов штатов страны.
- Обязательное социальное страхование престарелых – программа «Медикэр» (медицинская помощь лицам старше 65 лет). Это национальная программа обязательного социального страхования пожилых и инвалидов предусматривает медицинское страхование на случай стационарного лечения и компенсацию за амбулаторное лечение и визиты к врачу. По этой программе обслуживается 13% населения. Программа финансируется как с налога на заработную плату, так и государственных доходов.
- Самостоятельные выплаты пациентов, обеспечивающие около 29% затрат на здравоохранение. Сюда входит домашнее наблюдение и лечение больных после госпитализации по поводу хронических заболеваний медицинскими работниками.
- Частное медицинское страхование. Частное страхование здоровья широко распространено и осуществляется в основном коммерческими частными страховыми компаниями, цель которых – получение высокой прибыли. Компании не работают с бедными, больными хроническими заболеваниями.
США тратит на здравоохранение больше средств, чем любая другая страна мира. Примерно 15 - 17% ВВП. Это объясняется тем, что американцы оплачивают труд его работников и продукцию фармацевтических предприятий по более высоким тарифам, в сравнении с жителями прочих развитых стран. Для примера, анализ мочи в канадском госпитале стоит 8 дол., в американском – 176, ЭКГ – в Канаде обходится 13 дол., в США – 711, рентген грудной клетки в Канаде – 30 дол., в США – 772. Американцы платят за лечение намного больше граждан других развитых стран, но при всем этом получают за свои деньги примерно такие же медицинские услуги. Однако главная проблема системы здравоохранения США – ее фактическая недоступность для людей с низкими доходами, у которых нет медицинской страховки, высокие цены на страховые полисы, постоянно растущие цены на лечение, ограниченная доступность для бедного населения.
В США около 84% граждан имеют медицинскую страховку, 64% из них страховка предоставлена работодателем, 9% - приобрели ее самостоятельно, 27% граждан страховка предоставляется в рамках государственных программ. Определенные государственные программы позволяют получить медицинскую помощь инвалидам, лицам пожилого возраста, детям, ветеранам, малообеспеченным людям, а также обеспечивают неотложную помощь всем жителям страны независимо от их способности ее оплатить. Более 45% расходов страны в системе здравоохранения идет на финансирование подобных государственных программ. Таким образом, правительство США является наибольшим страховщиком нации.
И хотя работодатель не обязан предоставлять страховку своему служащему, даже занятому полный рабочий день, крупные предприятия практикуют такое страхование. Работодатели предлагают различные виды медицинского страхования. Одним из наиболее распространенных видов медицинской страховки является компенсационное страхование, или страхование «плата за услуги». При этой форме страхования работодатель платит страховой компании премию за каждого работника, обеспеченного соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает квитанции, предоставленные медицинским учреждением или врачом. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов по лечению, остальные деньги должен доплатить пациент.
Таким образом, в США услуги страхования предоставляют, как правило, частные компании. Закон сохраняет подобное положение дел, лишь устраняет некоторые провалы рынка за счет ужесточения требований к страховым компаниям и работодателям, а также создания рыночной площадки по торговле страховыми планами.
- Организационно-правовые принципы внедрения и функционирования медицинского страхования
- 1. Понятие о «страховой медицине», «страховании» и «медицинском страховании»
- 2. Место медицинского страхования в системе страхования. Основные отличия обязательного медицинского страхования от добровольного медицинского страхования
- Различия обязательного и добровольного медицинского страхования
- 3. Организационные основы обязательного и добровольного медицинского страхования
- Участники медицинского страхования и их взаимодействие
- 3.4. Атрибуты медицинского страхования
- 3.5. Контроль качества медицинских услуг при медицинском страховании
- Опыт страхования здоровья в развитых странах мира - Германии, Франции, сша
- Медицинское страхование в Российской Федерации
- Вопросы для проверки усвоения содержания темы: