3. Страхование от несчастных случаев и болезней

Целью страхованияот несчастных случаев является возмещение вреда, причи­ненного здоровью и жизни застрахованного в результате несчастного случая.

Страхование от несчастных случаев может осуществляться в обязательной и добровольной форме.

Обязательное страхование от несчастных случаев является элементом системы социального страхованияи распространяется на риски производственных травм и профессиональных заболеваний, в том числе последствий несчастных случаев, проис­ходящих на рабочем месте или в рабочее время, включая время следования к месту осуществления служебных функций и следования с места работы домой. Страховые взносы в полном объеме уплачивает работодатель, а страховые выплаты – Фонд социального страхования¹⁷.

Обязательному государственному страхованию подлежат жизнь и здоровье тех категорий государственных служащих, чья профессиональная деятельность свя­зана с повышенным риском несчастного случая при исполнении ими служебных обязанностей. Это военнослужащие, сотрудники органов внутренних дел, судьи, су­дебные приставы, служащие налоговой полиции, работники учреждений и органов уголовно-исправительной системы и т.п.

Обязательное государственное личное страхование покрывает риски смерти, утраты трудоспособности застрахованного вследствие травмы, увечья, телесных по­вреждений, наступивших при выполнении застрахованным служебных обязанно­стей. Страховое обеспечение устанавливается на основе размера должностного ок­лада либо на основе размера минимальной месячной оплаты труда.

Добровольное страхование от несчастных случаев и болезней подразделяется на индивидуальное и коллективное и обеспечивает застрахованным лицам страховую за­щиту от экономических последствий наступления телесных повреждений, внезапного заболевания, утраты трудоспособности, смерти, произошедших в результате непредви­денных и случайных событий, квалифицируемых как несчастный случай.

Обе формы опираются на единый терминологический аппарат.

Основные понятия и определения

Страхование от несчастных случаев и болезней– это «совокупность видов личного страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме либо в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных наступлением страхового слу­чая (при этом возможна комбинация обоих видов выплат)» ¹⁸.

Несчастный случай– это любое телесное повреждение либо иное нарушение внутренних или внешних функций организма, идентифицируемое по месту и времени возникновения и не зависящее от воли застрахованного, а также иных других не кон­тролируемых застрахованным причин и факторов, если они вызваны или получены в период действия договора страхования.

Критерии отнесения случившегося к категории несчастного случая:

• внезапность воздействия; событие должно быть относительно кратковременным по своему вредоносному воздействию на человеческий организм;

• непредвиденность и независимость от воли застрахованного, т. е. неумышлен­ность;

• внешний характер; это либо внешние действия людей, любо явления природы, либо механические воздействия, причиняющие вред анатомической и физиологиче­ской целостности человека;

• идентифицируемость по времени и месту возникновения – важно для установ­ления самого факта наступления страхового случая;

• очевидность проявления в нарушении внутренних или внешних функций орга­низма.

Несчастный случай приводит к утрате трудоспособности,телесным повреждениямиинвалидности.

Утрата трудоспособности:

• Постоянная полная утрата общей трудоспособности– полная и аб­солютная нетрудоспособность, которая не позволяет застрахован­ному лицу заниматься какой-либо трудовой деятельностью и которая длится до конца его жизни.

• Частичная полная утрата общей трудоспособности– потеря конеч­ностей, зрения, слуха, речи или обоняния. Это означает, что данный вид утраты трудоспособности приравнивается к определен­ному виду телесных повреждений или иного ухудшения функций ор­ганизма. В этих случаях страховое покрытие предоставляется в виде страхового обеспечения согласно заранее утвержденной таблице раз­меров страховых выплат.

• Временная утрата трудоспособности(болезнь) – определяемая вра­чом неспособность по состоянию здоровья выполнять работу в те­чение относительно недолгого промежутка времени – до трех месяцев, по истечении которого больной должен быть направлен на освиде­тельствование ВТЭК для установления степени утраты общей способ­ности к труду.

Телесные повреждения– это нарушение физической целостности организма или заболевание застрахованного, предусмотренное таблицами размеров страховых выплат, произошедшее в период действия договора страхования вследствие несчаст­ного случая.

Инвалидность– социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедея­тельности и необходимости социальной защиты. Факт и группа инвалидности опреде­ляются на основании заключения и в соответствии с требованиями МСЭК¹⁹.

• Первая группа инвалидности– социальная недостаточность вследст­вие нарушения здоровья со стойкимзначительновыраженным рас­стройством функций организма, обусловленным заболеваниями, по­следствиями травм или дефектами, приводящимрезковыраженному ограничению жизнедеятельности.

• Вторая группа инвалидности– социальная недостаточность вследст­вие нарушения здоровья со стойким выраженным расстрой­ством функций организма, обусловленным заболеваниями, последст­виями травм или дефектами, приводящим к выраженному ограниче­нию жизнедеятельности.

• Третья группа инвалидности– социальная недостаточность вследст­вие нарушения здоровья со стойкимнезначительноилиуме­ренно выраженнымрасстройством функций организма, обусловлен­ным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводя­щим кнерезкоилиумеренновыраженному ограничению жизнедея­тельности.

Специфические факторы при андеррайтинге страхования от несчастного случая:

• Профессия – род занятий

• 1-я категория – сидячие профессии с редкими перемещениями, профес­сии, связанные с контролем физического и ручного труда; а также рабочие фабрик малой степени риска;

• 2-я категория – работники ручного труда в мастерских и на промышлен­ных предприятиях; работники физического труда без ис­пользования взрывоопасных материалов и травмоопасного оборудо­вания;

• 3-я категория – профессии, связанные с физическим трудом или исполь­зованием механических средств, взрывоопасных материалов; лица, работающие на высоте более 5 метров;

• 4-я категория – профессии повышенной степени риска.

• Образ жизнизастрахованного, привычки, поскольку с ростом возможностей за­нятия экстремальными видами спорта или доступностью покупки спортивных авто­мобилей растет число людей, приобретающих определенные привычки или пристра­стия, увеличивающие вероятность наступления несчастного случая.

• Возрастважен для страхования от НС, риск несчастного случая увеличивается с возрастом и процесс восстановления после него длится дольше, хотя старшему воз­расту свойственна большая осторожность. Страховая сумма рассчитывается как про­изведение годового дохода застрахованного на коэффициент, соответствующий его возрасту. Как правило, коэффициент уменьшается по мере старения.

• Здоровьепредставляется важным критерием для отбора риска, поскольку может подразумевать медицинское обследование. Учитываются факторы, способствующие приобретению новых заболеваний, увеличивающие затраты на лечение, продлеваю­щие период восстановления, и т. д.

Страховые события в страховании от НС

• смерть в результате несчастного случая или болезни, часто именуемая внезап­ной смертью страхователя (застрахованного лица);

• постоянная или частичная полная утрата общей трудоспособности застрахован­ного лица в результате несчастного случая или болезни;

• временная утрата трудоспособности (болезнь) страхователя (застрахованного лица) в результате несчастного случая или болезни;

• инвалидности страхователя (застрахованного лица) в результате несчастного слу­чая или болезни.

Перечисленные события – внезапная смерть застрахованного лица, постоянная или частичная полная утрата общей трудоспособности, временная утрата трудоспособ­ности (болезнь), инвалидность страхователя (застрахованного лица) признаются стра­ховыми случаями, если:

• указанные события явились прямым следствием несчастного случая или бо­лезни, происшедших в период действия договора страхования;

• указанные события наступили в течение одного года со дня наступления несчаст­ного случая (болезни) независимо от действия договора страхования ца мо­мент наступления указанных событий;

• указанные события и несчастный случай (болезнь) подтверждены документами, выданными компетентными органами в установленном законом порядке (медицин­ские учреждения, МСЭК, ЗАГС, суд и др.).

Изъятия из страхового покрытия по НС

• события, вызванные профессиональными или общими заболеваниями, имевшими место до момента заключения договора страхования, или про­изошедшие вследствие совершения застрахованным или выгодоприобре­тателем умышленного преступления, обусловившего наступление собы­тия;

• нахождение застрахованного в момент несчастного случая в состоянии ал­когольного, наркотического или токсического опьянения;

• умышленное причинение застрахованным себе телесных повреждений и т. д.

Исключены из страхового покрытия также несчастные случаи, произошедшие в результате:

• войны, интервенции, вооруженных столкновений, иных аналогичных или приравниваемых к ним событий (независимо от того, была объяв­лена война или нет),

• гражданской войны, мятежа, путча, иного незаконного захвата власти, бунта, иного народного волнения,

• а также иного аналогичного события, связанного с применением оружия, боеприпасов, иных орудий, способных причинить вред здоровью; дейст­вия ядерной энергии в любой форме.

Стандартным исключением из страхового покрытия являются также травмати­ческие последствия и иные проявления несчастного случая, произошедшего в резуль­тате:

• занятия страхователем (застрахованным лицом) различными видами спорта на профессиональном уровне, включая соревнования и трени­ровки, а также занятия следующими видами спорта на любительской ос­нове: автомотоспорт, любые виды конного спорта, воздушные виды спорта, альпинизм, боевые единоборства, подводное плавание, стрельба и т.п.;

• участия в авиационных перелетах, за исключением полетов в качестве пас­сажира авиарейса, лицензированного для перевозки пассажиров и управляемого пилотом, имеющим соответствующий сертификат, а также непосредственного участи в военных маневрах, учениях, испытаниях во­енной техники или иных подобных операциях в качестве военнослужа­щего либо гражданского служащего и пр.

Подходы к построению страховой защиты

При страховании от несчастных случаев и болезней страховщики используют два подхода к построению страховой защиты:

• первый основывается на принципе страхования от всех рисков, при этом довольно четко идентифицируются виды покрываемых застрахованных событий (травма, смерть в результате несчастного случая, временная ут­рата трудоспособности и т.п.), без установления конкретных при­чин таких последствий, но с выделением перечня исключений (изъятий);

• второй следует принципу страхования на основе поименованных опасно­стей, в правилах страхования приводится подробный перечень всех событий, которые признаются или не признаются застра­хованными и соответственно включаются в страховое покрытие или ис­ключаются из него.

Таблицы размеров страховых выплат

При травмах, телесных повреждениях, иных повреждениях здоровью выплата страхового обеспечения осуществляется, как правило, на основе таблиц размеров стра­ховых выплат. Эти таблицы отражают степень утраты трудоспособности исходя из полной утраты либо утраты (снижения) функциональности различных органов, как правило, на основе статистических данных страховой компании.

Таблицы размеров страховых выплат могут быть либо очень подробными и ох­ваты­вающими различные аспекты и проявления несчастного случая. Так, классифика­ция последст­вий, а с ними и размеров страховых выплат (в процентах к страховой сумме, установленной по договору страхования) может осуществляться в привязке к части тела или органу. Кроме того, различают таблицы размеров страховых выплат для увечий, травм и иных нарушений здоровья, проявившихся в виде временной утраты трудоспособности и в виде постоянной утраты трудо­способности.

Размер выплаты страхового обеспечения, как правило, устанавливается в виде процентного ограничения(лимита ответственности) от страховой суммы, установлен­ной по договору страхования. Так, если по основному страховому покрытию страховая сумма установлена в размере 100 единиц, то общий или отдельные лимиты ответствен­ности по различным категориям расходов (дополнительному покрытию) могут быть установлены на уровне не более 15% от страховой суммы, установленной по основ­ному страховому покрытию.