Заявление о страховом случае

Я,______________________________________________________________________, заключивший

(ф.и.о.)

договор страхования транспортного средства (договор (полис) стра­хования № от «___» _______20__г.) сообщаю, что« » 200 г. произошел страховой случай_____________________________________________________________________________

(указать, какой страховой случай)

о чем мною « » . 200 г. сообщено

в ___________________________________________________________________________________

(органы милиции, ГИБДД и др.)

« » 20_____г. Страхователь

(подпись)

Приложение 5

Уведомление о направлении представителя для осмотра транспортного средства

Страховая организация просит направить Вашего представителя(Вас прибыть) для осмотра средства транспорта ______________вид марки ___________государственный №________________________,

принадлежащего гр.___________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Средство транспорта повреждено _______________________________________________________

(дата, место повреждения)Авария произошла по вине ______________

(Ф.И.О.)

Осмотр состоится «__» ________по адресу:

(дата)

В случае неявки акт осмотра будет составлен без Вашего участия.

Руководитель страховой организации

(подпись, ф.и.о.)

« ___» _____________20 _______ г.

Приложение 6

АКТ №________о страховом случае

Составлен _______________________________________________________________

(число, месяц, год) (указать, кем составлен)

Страховой организации ______________________________________________при участии

(Ф.И.О.)

(указать ф.и.о. страхователя, совершеннолетнего члена его семьи, доверенного лица)

проживающего по адресу: _____________________________,лица, виновного в причиненном

(наименование организации, адрес, ф.и.о.)

ущербе, или его представителя, а также двух приглашенных лиц, присутствующих при осмотре пов­режденного средства транспорта: __________________________________________________________________________

(ф.и.о.)

Проживающего _________________________________________________________________________,

(адрес)

на основании заявления_________________________________________________________________

(указать ф.и.о. страхователя, члена семьи, доверенного лица)

от ч 200 г.

(число) (месяц)

На основании документов установлено: 1. Средство транспорта ___________________ _______________________________________

(вид) (марка, модель) год выпуска ___________ , государственный номерной знак

технический паспорт серии ; № , выдан«___»________________ 20___ г.,

кузов № , двигатель № , пробег_______ км, договор (полис) страхования № _________ от« » 200г., процент износа по договору стра­хования %, повреждено (похищено) в результатена ______________________

(указать страховое событие) (место повреждения или похищения)

в час. мин. 20_____г.

(день) (месяц)

Средством транспорта управлял ______________ ,являющийся

___ _______________

(собственником, членом семьи, доверенным лицом и т.п.)

Удостоверение на право управления _____________________ выдано

(вид транспорта) (когда, кем) __ ___________________________________________________________________

Серия ________________________________________

Доверенность на право управления (распоряжения) ______________________________

выдана _________________________________________________________________________

О страховом случае заявлено ____________________________________________________

(указать куда и когда)