1.1 Основополагающие понятия ДМС как вида страхования

Государственная система здравоохранения в Российской Федерации в настоящее время функционирует за счет средств, поступающих из федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и муниципальных органов местного самоуправления, а также за счет средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС), посредством государственных страховых фондов аккумулирующей страховые взносы предприятий, учреждений и организаций.

Начиная с 1998 г. Правительством РФ ежегодно утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи, а начиная с 2005 г. на регулярной основе принимаются подушевые нормативы финансового обеспечения медицинской помощью. Так, средний по России норматив финансирования здравоохранения в расчете на одного жителя страны, предусмотренный Программой госгарантий на 2013 г., составляет 9032,5 руб. В Москве этот показатель более чем вдвое выше рекомендованного на федеральном уровне и составляет 22 120,0 руб.

Министерство здравоохранения России совместно с Федеральным фондом ОМС разрабатывает базовую программу ОМС, после чего она утверждается Правительством РФ. На ее основе органы государственной власти субъектов федерации формируют территориальные программы ОМС.

Территориальная программа ОМС гарантирует всем жителям субъекта федерации оказание необходимой диагностической, лечебной и консультационной помощи в случае острых и хронических заболеваний. Кроме того, она предусматривает диспансеризацию и реабилитацию больных, перенесших тяжелое заболевание, а также проведение профилактических мероприятий среди декретированных контингентов населения (например, вакцинация, регулярный медицинский осмотр) [5].

В то же время все большее распространение приобретают альтернативные источники финансирования здравоохранения: личные средства граждан, индивидуальное и групповое добровольное медицинское страхование (ДМС), спонсорские пожертвования, средства благотворительных фондов и т.д. ДМС является третьим по размеру привлекаемых ресурсов дополнительным источником финансирования после соплатежей населения и платных медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает предоставление страхователям гарантий получения медицинской помощи в случае заболевания или несчастного случая путем страхового финансирования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев и болезней относится к сфере личного страхования. Преследуя ту же социальную цель, что и обязательное медицинское страхование, - охрана здоровья населения, система ДМС, будучи отраслью коммерческого, а не социального страхования, разительно отличается от системы ОМС.

Система ОМС реализуется согласно принципу солидарности, который означает, что размер страховых взносов, уплачиваемых страхователем в зависимости от получаемого им дохода, не оказывает влияния на объем медицинской помощи, которая будет ему оказана в случае необходимости в рамках системы социального страхования. В отличие от ОМС, в ДМС используется принцип страховой эквивалентности. По договору страхования ДМС застрахованный получает в точности тот спектр медицинских услуг и в том объеме, за который была внесена страховая премия [7].

Участие в программах ДМС не является обязательным и определяется потребностями и возможностями каждого отдельного гражданина или трудового коллектива. Напротив, в России ОМС является государственным и всеобщим. Органами государственной власти определяются основные принципы организации страховой защиты населения, устанавливаются страховые тарифы, очерчивается круг страхователей. Кроме того, государство гарантирует всем своим гражданам равные возможности получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, зафиксированных в государственных программах ОМС.

По признаку взаимодействия с государственной системой здравоохранения программы ДМС можно классифицировать следующим образом:

1) Замещающие программы ДМС действуют в тех странах (например, Германия и Нидерланды), где население имеет право отказаться от уплаты взносов на ОМС и оплачивать медицинскую помощь полностью из собственных средств.

2) Остаточные программы ДМС охватывают ту часть расходов на медицинское обслуживание, которая не покрывается или только частично покрывается государством в рамках системы ОМС (например, некоторые виды стоматологических услуг для взрослых, дорогостоящие виды лечения и диагностики).

3) Дополнительные программы ДМС позволяют страхователям выбирать качество оказываемой медицинской помощи, скорость и условия ее получения (например, более комфортные условия лечения с использованием новейших медицинских технологий, внеочередные консультации специалиста) [5].

В целом же, поскольку система ДМС не претендует на универсальный охват всех видов медицинской помощи и доступна, как правило, только ограниченному кругу наиболее состоятельных граждан, она носит подчиненный характер по отношению к системе общественного финансирования здравоохранения и ни в коем случае не может ее заменить.

По характеру направленности затрат выделяют следующие виды ДМС:

1) Страхование здоровья, в рамках которого компенсируются расходы, связанные с поддержанием и сохранением здоровья. Именно такой подход к ДМС характерен, в частности, для японской системы здравоохранения, являющейся составным звеном общей государственной политики профилактики заболеваемости и укоренения национальной идеи здорового образа жизни. Однако такая модель ДМС требует от всех участников процесса страхования - государства, страховых организаций и граждан - высокого уровня платежеспособности и финансовой устойчивости, что является в настоящее время непреодолимым препятствием на пути внедрения данной модели ДМС в нашей стране.

2) Страхование затрат на медицинскую помощь, связанных с лечением и восстановлением здоровья. Данный подход, направленный на лечение уже фактически наступивших заболеваний, лишь в определенной степени предусматривает проведение предупредительных мероприятий. Помимо России, эта модель ДМС свойственна большинству развитых стран, в том числе Германии, Франции, Великобритании [7].

Исходя из потребностей клиентов и возможностей современной медицины страховая организация разрабатывает общие Правила страхования, а затем на их основе создает различные программы ДМС, конкретизируя перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие, шкалу страховых сумм, лимиты ответственности страховщика, список аккредитованных страховщиком лечебных учреждений и частнопрактикующих врачей т.д.

Субъектами ДМС являются:

- страховая компания;

- страхователь;

- застрахованный;

- лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ).

На рис. 1 представлена схематично представлен порядок взаимодействия между субъектами ДМС.

Страхователями по договору ДМС могут выступать как юридические лица, заключающие договор страхования в пользу третьих лиц - работников предприятия (застрахованных), так и физические лица, заключающие договор страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (застрахованных), например, детей, супруга, партнера по бизнесу.

Рис. 1. Порядок взаимодействия между субъектами ДМС

Страховым случаем в ДМС является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью, установленной договором (полисом) страхования.

Число страховых случаев согласно Правилам ДМС может быть неограниченным. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниями исчезает необходимость в дальнейшем лечении застрахованного. Урегулирование страхового случая в ДМС растянуто во времени: его продолжительность определяется технологией и методикой лечения на основании предписаний лечащего врача. Затраты на покупку рекомендованных им лекарств компенсируются, если они подтверждены соответствующими рецептами [7].

Страховая сумма устанавливается исходя из стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором (полисом) страхования, с учетом нагрузки страховой организации на ведение дела и прибыли. Размер уплачиваемого страхователем страхового взноса определяется на основе тарифной ставки.

В зависимости от объема страхового покрытия выделяют следующие формы ДМС:

1) полное страхование медицинских расходов, подразумевающее возмещение затрат как на амбулаторное, так и стационарное лечение;

2) частичное страхование медицинских расходов, когда страховая защита распространяется по выбору страхователя либо на амбулаторное, либо стационарное, либо специализированное лечение (стоматологические услуги, ведение беременности и роды, нахождение в санатории или профилактории);

3) страхование расходов только по одному риску.

В рамках программ ДМС страховщиками обычно предлагаются следующие виды медицинского обслуживания:

- амбулаторно-поликлиническую помощь;

- безоперационный стационар;

- хирургический стационар;

- стоматологическую помощь;

- комплексное медицинское обслуживание;

- индивидуальное ведение беременности, оказание акушерской помощи;

- восстановление и реабилитацию;

- скорую медицинскую помощь, экстренную госпитализацию.

Согласно исследованию MRS Business Research Company, результаты которого представлены в табл. 1, корпоративные и частные клиенты склонны выбирать различные по наполнению страховые программы.

Таблица 1 Востребованность отдельных видов медицинской помощи среди корпоративных и частных клиентов

Стоит отметить, что в нашей стране программами ДМС, как правило, не страхуются риски серьезных заболеваний, могущих привести к летальному исходу, таких, как онкологические заболевания, осложнения, вызванные врожденными аномалиями, заболевания, вызванные употреблением наркотических средств и алкоголя, ВИЧ-инфекция и некоторые другие. Программы ДМС пока преимущественно ориентированы на оказание клиентам амбулаторной помощи, и лишь один из десяти страховых полисов предусматривает возможность лечения в стационаре.

Рис. 2. Распределение клиник, в которых обслуживаются застрахованные, по форме собственности в зависимости от стоимости страхового полиса

На рис. 2 представлены данные о распределении лечебных учреждений, в которых обслуживаются застрахованные по ДМС, по форме собственности, в зависимости от стоимости приобретенной страховки. Таким образом, вероятность быть прикрепленным к государственной клинике уменьшается по мере удорожания страхового полиса, а к частной - возрастает.

Страховое покрытие по ДМС может устанавливаться в форме:

а) твердой страховой суммы, в пределах которой страховая организация оплачивает годовое медицинское обслуживание застрахованного;

б) перечня страховых случаев, при наступлении которых полностью оплачивается лечение;

в) перечня медицинских расходов с лимитом ответственности страховой компании по каждому виду.

Договор страхования может быть заключен:

- на неопределенный срок - пока и страхователь, и страховщик заинтересованы в его продолжении;

- на определенный срок - от года и более;

- на конкретный короткий период времени - на время командировки, отпуска за рубежом.

В условиях непрерывного роста цен на медицинские услуги в России заключать долгосрочные договора страхования невыгодно в первую очередь для страхователей, поскольку страховщик всегда может скомпенсировать возросшие выплаты по счетам ЛПУ индексацией стоимости программ ДМС, тогда как страхователю, в случае расторжения договора страхования по его инициативе, будет возвращена лишь часть уплаченной страховой премии за неистекший срок страхования. Кроме того, если договор страхования заключен менее чем на год (либо расторгнут досрочно), предусмотренные законодательством налоговые льготы распространяться на него уже не будут [15].

В договоре ДМС может оговариваться установление так называемого «периода ожидания» - периода времени между уплатой страховой премии и вступлением договора в силу, в течение которого страховая организация не несет ответственности по расходам, связанным с обращением застрахованного в медицинские учреждения по поводу установленного перечня заболеваний. Тем самым страховщик снижает или полностью исключает риск привлечения в качестве потенциальных клиентов лиц, ожидающих наступления страхуемого заболевания или уже имеющего его.

Оплата медицинского обслуживания в системе ДМС чаще всего реализуется посредством направления лечебно-профилактическим учреждением счета на оплату оказанных услуг непосредственно страховой компании (рис. 3). Однако способы оплаты услуг ЛПУ могут варьироваться, например, в случае если медицинское учреждение находится в собственности страховщика или если застрахованный направляется на лечение в зарубежную клинику, требующую предварительной оплаты предоставляемых медицинских услуг (до наступления страхового случая).

Рис. 3. Порядок оплаты медицинской помощи в ДМС

Добровольное медицинское страхование имеет ряд неоспоримых достоинств, к числу которых относятся:

- компенсация низкого уровня государственной бюджетной медицины, связанного с недостатков финансовых ресурсов на ее поддержание и развитие;

- снижение разовых расходов на медицинские услуги, которые были бы понесены, если бы клиент в случае серьезного заболевания напрямую обратился за помощью в частное лечебное учреждение.

Страховой портфель дает возможность распределить риски значительных расходов среди большого числа страхователей (более или менее нуждающихся в медицинской помощи), что обуславливает относительное снижение общих затрат на медицинскую помощь для людей с высокой вероятностью наступления того или иного заболевания.

- оптимизация соотношения цена-качество за счет того, что страховые организации, во-первых, обладают актуальной статистикой обращений в медицинские учреждения и, соответственно, хорошо информированы о том, какие услуги наиболее востребованы среди застрахованных, а во-вторых, ориентируются в ценах, условиях и качестве обслуживания в различных медицинских учреждениях;

- контролирование страховщиком качества оказываемых клиенту медицинских услуг, их соответствия перечню, предусмотренному договором страхования;

- возможность выхода за рамки перечня закрепленных в Территориальной программе ОМС видов медицинской помощи.