3.3 Страхование от несчастных случаев и болезней
Страхование от несчастных случаев и болезней представляет собой совокупность видов личного страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме либо в размере частной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных наступлением следующих страховых случаев:
нанесение вреда здоровью застрахованного вследствие несчастного случая или болезни;
смерти застрахованного в результате несчастного случая или болезни;
утраты (постоянной или временной) трудоспособности (общей или профессиональной) в результате несчастного случая и болезни.
При этом несчастным случаем на производстве является событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) как на территории страхователя, так и за ее пределами, либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности, либо его смерть. Профессиональное заболевание - хроническое или острое заболевание застрахованного, являющегося результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.
Страхование от несчастных случаев и болезней осуществляется как в обязательной так и добровольной формах, причем преимущественное развитие получило обязательное страхование.
Обязательное страхование от несчастных случаев является одним из элементов социального страхования и распространяется на риски производственных травм и профессиональных заболеваний.
Обязательное страхование от несчастных случаев и болезней преимущественно осуществляется посредством коллективного страхования. Договор страхования заключается в отношении рисков, связанных как с одним лицом, так и с группой лиц.
Сторонами в договор о коллективном страховании входят страховщик, страхователь (юридическое лицо), группа застрахованных и выгодоприобретатели (лица, которым при наступлении страхового случая должно быть выплачено страховое обеспечение). Договоры страхования заключаются с учетом характера хозяйственной деятельности предприятия, половозрастной структуры работников и др. обстоятельств.
Важнейшим видом обязательного страхования от несчастных случаев и болезней является обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24.07.98 г. № 125-ФЗ устанавливает правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и определяет порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту).
Задачами обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний являются:
обеспечение социальной защиты застрахованных и экономической заинтересованности субъектов страхования в снижении профессионального риска;
возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплату расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию;
обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.
Основными принципами обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболевания являются:
гарантированность права застрахованных на обеспечение по страхованию;
экономическая заинтересованность субъектов страхования в улучшении условий и повышении безопасности труда, снижении производственного травматизма и профессиональной заболеваемости;
обязательность регистрации в качестве страхователей всех лиц нанимающих (привлекающих к труду) работников;
обязательность уплаты страхователями страховых взносов;
дифференцированность страховых тарифов в зависимости от класса профессионального риска.
Объектом обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний являются имущественные интересы физических лиц, связанные с утратой этими физическими лицами здоровья, профессиональной трудоспособности либо их смертью вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
Страховщиком является Фонд социального страхования РФ.
Страхователями в данном страховании являются юридические лица любой организационно-правовой формы, либо физические лица, нанимающие работников.
Обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат:
физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), заключенного со страхователем;
физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем.
Право застрахованных на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.
Страховым случаем в обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.
Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая имеют:
- нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;
- ребенок умершего, родившийся после его смерти;
- один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками;
- братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы (далее - учреждение медико-социальной экспертизы) или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохранения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;
- лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет со дня его смерти.
Обеспечение по страхованию осуществляется:
в виде пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем и выплачиваемого за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
в виде страховых выплат:
- единовременной страховой выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти;
- ежемесячных страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти;
3) в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья застрахованного, на его медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию.
Если при расследовании страхового случая комиссией по расследованию страхового случая установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, размер ежемесячных страховых выплат уменьшается соответственно степени вины застрахованного, но не более чем на 25 процентов. Степень вины застрахованного устанавливается комиссией по расследованию страхового случая в процентах и указывается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профессиональном заболевании.
При определении степени вины застрахованного рассматривается заключение профсоюзного комитета или иного уполномоченного застрахованным представительного органа.
При наступлении страховых случаев, подтвержденных в установленном порядке, отказ в возмещении вреда не допускается.
Вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит.
Днем обращения за обеспечением по страхованию считается день подачи страховщику застрахованным, его доверенным лицом или лицом, имеющим право на получение страховых выплат, заявления на получение обеспечения по страхованию. При направлении указанного заявления по почте днем обращения за обеспечением по страхованию считается дата его отправления.
Застрахованный, его доверенное лицо или лицо, имеющее право на получение страховых выплат, вправе обратиться к страховщику с заявлением на получение обеспечения по страхованию независимо от срока давности страхового случая.
Ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются застрахованному за весь период утраты им профессиональной трудоспособности с того дня, с которого учреждением медико-социальной экспертизы установлен факт утраты застрахованным профессиональной трудоспособности, исключая период, за который застрахованному было назначено пособие по временной нетрудоспособности.
Требования о назначении и выплате обеспечения по страхованию предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на получение этих выплат, удовлетворяются за прошлое время не более чем три года, предшествовавшие обращению за обеспечением по страхованию.
Назначение обеспечения по страхованию осуществляется страховщиком на основании заявления застрахованного, его доверенного лиц или лица, имеющего право на получение страховых выплат, на получение обеспечения по страхованию, и представляемых страхователем следующих документов (их заверенных копий):
• акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании;
• справки о среднем месячном заработке застрахованного;
• заключения учреждения медико-социальной экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности застрахованного;
• заключения учреждения медико-социальной экспертизы о необходимых видах социальной, медицинской и профессиональной реабилитации застрахованного.
Перечень документов (их заверенных копий), необходимых для назначения обеспечения по страхованию, определяется страховщиком для каждого страхового случая.
Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат принимаются страховщиком не позднее 10 дней (в случае смерти застрахованного — не позднее 2 дней) со дня поступления заявления на получение обеспечения по страхованию и всех необходимых документов (их заверенных копий) по определенному им перечню.
Еще одним видом обязательного страхования от несчастных случаев является обязательное государственное страхование жизни и здоровья тех категорий государственных служащих, чья профессиональная деятельность связана с повышенным риском несчастного случая при исполнении ими служебных обязанностей. Это военнослужащие, сотрудники органов внутренних дел, судьи, судебные приставы, служащие налоговой полиции, работники учреждений и органов уголовно-исправительной системы и т.п. Страховое обеспечение устанавливается на основе размера должностного оклада либо на основе размера минимальной месячной оплаты труда.
Обязательное страхование от несчастных случаев встречается и на транспорте. Например, в соответствии с Указом Президента РФ от 07.07.1992 г. № 750 (ред. 22.07.98 г. № 866) «Об обязательном личном страховании пассажиров» осуществляется обязательное личное страхование от несчастных случаев пассажиров воздушного, железнодорожного, морского, внутреннего водного и автомобильного транспорта, а также туристов и экскурсантов, совершающих междугородние экскурсии по линии туристско-экскурсионных организаций на время поездки (полета).
При этом обязательное личное страхование не распространяется на пассажиров:
всех видов транспорта международных сообщений;
железнодорожного, морского, внутреннего водного и автомобильного транспорта пригородных сообщений;
• морского и внутреннего водного транспорта внутригородского сообщения и переправ;
• автомобильного транспорта на городских маршрутах.
Обязательное личное страхование пассажиров осуществляется путем заключения договоров между соответствующими транспортными предприятиями и страховщиками. При этом страховщики обязаны обеспечить доведение до сведения каждого застрахованного ими лица правил проведения обязательного личного страхования пассажиров, в том числе о месте, порядке и условиях получения страховых выплат при наступлении страхового случая.
Размеры страхового тарифа устанавливаются страховщиками по согласованию с соответствующими перевозчиками и утверждаются федеральным органом исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью. Сумма страхового взноса включается в стоимость проездного документа и взимается с пассажира при продаже проездного документа.
Пассажиры, пользующиеся правом бесплатного проезда в РФ, подлежат обязательному личному страхованию без уплаты ими страхового взноса. Страховая сумма по обязательному личному страхованию пассажиров установлена в размере 120 установленных законом на дату приобретения проездного документа минимального размера оплаты труда.
Пассажиру при получении травмы в результате несчастного случая на транспорте выплачивается часть страховой суммы, соответствующая степени тяжести травмы. В случае смерти застрахованного лица страховая сумма выплачивается его наследникам полностью. Страховая выплата производится застрахованному лицу или его наследникам не позднее 10 дней после получения страховщиком составленного перевозчиком акта о несчастном случае происшедшим на транспорте с застрахованным лицом, и других необходимых документов, предусмотренных правилами проведения этого вида обязательного страхования, перевозчик обязан составить акт о каждом несчастном случае, происшедшем на транспорте с застрахованным пассажиром, первый экземпляр которого вручить застрахованному лицу, его представителю или наследникам. Перевозчик также обязан по письменному запросу страховщика направить ему в течение 10 дней с момента получения запроса копию указанного акта.
Добровольное страхование от несчастных случаев и болезней также имеет несколько моделей реализации (индивидуальное и коллективное) и обеспечивает застрахованным лицам страховую защиту от экономических последствий наступления телесных повреждений, внезапного заболевания, утраты трудоспособности, смерти, произошедших в результате непредвиденных и случайных событий, квалифицируемых как несчастный случай.
В соответствии с российским законодательством страховые компании могут заключать договоры добровольного индивидуального страхования от несчастного случая с юридическими или дееспособными физическими лицами — страхователям. Такой договор может быть заключен в интересах третьих лиц (застрахованных) при условии, что они не моложе 15 лет. Страхователь, являющийся застрахованным лицом имеет право назначить любое лицо в качестве получателя страховой суммы (выгодоприобретателя) в случае своей смерти, если же такое лицо не назначено, то получателем страховой суммы является наследник застрахованного лица.
Объектом страхования при данном виде страхования являются имущественные интересы застрахованного, связанные со снижением дохода и (или) дополнительными расходами в связи с утратой трудоспособности или смертью застрахованного вследствие несчастного случая.
Договор страхования от несчастных случаев может заключаться на любой срок или на время выполнения страхователем определенной работы, поездки и т.д. Срок действия конкретного договора страхования устанавливается по соглашению сторон.
Для заключения договора страхования страхователь представляет в страховую компанию письменное заявление по установленной форме, кроме этого страховщик может дополнительно затребовать документы, характеризующие степень риска. Договор страхования оформляется на бланке страхового полиса и вступает в силу с 0 часов 00 минут даты уплаты первого или единовременного страхового взноса, в случае безналичных расчетов — с даты зачисления денег на счет страховщика.
Страховой полис с приложением правил страхования, на основании которых заключен договор страхования, вручается страхователю в течение 5 дней после уплаты страхового взноса.
По данному виду страхования взнос исчисляется исходя из страховой суммы, тарифных ставок и срока страхования. Тарифные ставки могут дифференцироваться в зависимости от возраста, профессии, состояния здоровья застрахованного, а также иных факторов, влияющих на степень риска наступления страхового случая. Страховой взнос может быть уплачен единовременно или в рассрочку.
Страховой суммой является денежная сумма, в пределах которой страховщик несет ответственность за выполнение своих обязательств по данному договору страхования.
В период действия договора страхования страхователь обязан:
сообщать страховщику достоверную информацию, имеющую значение для определения степени риска;
уплачивать своевременно страховые взносы;
при наступлении страхового случая в течение 3 дней с момента, когда у него появилась возможность сообщить о случившемся, известить страховщика любым известным ему способом, позволяющим объективно зафиксировать факт сообщения.
При этом страхователь имеет право досрочно расторгнуть договор с обязательным письменным уведомлением страховщика не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения, а также получить дубликат полиса в случае его утраты.
По данному виду страхования страховщик имеет право проверять сообщенную страхователем информацию, а также выполнение страхователем требований и условий договора; по мере необходимости направлять запросы в компетентные органы и отказать в выплате страхового обеспечения, если страхователь:
сообщил заведомо искаженные сведения о здоровье застрахованного на момент заключения договора;
своевременно не известил о страховом случае;
имел возможность, но не предоставил в установленный договором страхования срок документы и сведения, необходимые для установления причин, характера несчастного случая и его связи с наступившим результатом, или предоставил заведомо ложные доказательства.
Страховщик также имеет право расторгнуть (предварительно за 30 дней письменно уведомив страхователя) договор страхования в случае, если обнаружится, что страхователь сообщил заведомо недостоверные сведения о застрахованном при заключении договора.
При этом страховщик обязан:
выдать страховой полис с приложением правил страхования в сроки, установленные договором;
при наступлении страхового случая произвести выплату страхового обеспечения или отказать в выплате;
обеспечить конфиденциальность отношений со страхователем.
Договор страхования от несчастных случаев прекращает свое действие в случае:
истечения срока действия договора;
выполнения страховщиком своих обязательств в полном объеме;
смерти застрахованного;
по требованию (инициативе) страховщика — в случае неуплаты страхователем страхового взноса;
по требованию (инициативе) страхователя — в случае нарушения страховщиком правил страхования;
соглашения сторон;
ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации;
ликвидации страхователя — юридического лица в случае, если застрахованный не принял на себя исполнение обязанностей страхователя по уплате страховых взносов (в случае заключения договора страхования страховщиком — юридическим лицом в пользу третьего лица).
При наступлении страхового случая страховщик обязан произвести страховую выплату страхователю (застрахованному или выгодоприобретателю) в соответствии с условиями договора. При этом общая сума выплат по одному или нескольким страховым случаям, происшедшим в период действия договора страхования, не может превышать страховой суммы по данному договору страхования.
При страховании от несчастных случаев страховыми случаями признаются следующие события, имевшие место в период действия договора страхования:
временная утрата застрахованным лицом общей трудоспособности (ответственность страховщика начинается с 7-го дня лечения);
постоянная утрата застрахованным общей трудоспособности;
смерть застрахованного, являющаяся следствием травмы, острого отравления и иных несчастных случаев.
Однако перечисленные события не являются страховыми случаями, если они произошли в результате:
• совершения застрахованным умышленного преступления, обусловившего наступление страхового случая;
совершения выгодоприобретателем умышленного преступления, направленного и повлекшего за собой наступления страхового случая;
управления застрахованным транспортным средством в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или передачи управления лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, или лицу, не имеющему права на вождение данного транспортного средства;
самоубийства, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;
умышленного причинения застрахованным себе телесных повреждений.
Вышеперечисленные действия признаются таковыми на основании решения суда, постановления прокуратуры или иных документов, доказывающих факт содеянного, в установленном законодательством порядке.
События признаются страховыми случаями, если они являлись следствием несчастного случая, происшедшего в период действия договора страхования, и подтверждены документами, выданными компетентными органами в установленном законом порядке.
При наступлении страхового случая размер страховой выплаты определяется в зависимости от степени утраты общей трудоспособности застрахованного лица. В случае временной утраты общей трудоспособности выплата застрахованному лицу производится за каждый день нетрудоспособности, превышающий установленный договором срок, в размере оговоренного процента от страховой суммы либо в абсолютной сумме.
В случае постоянной утраты общей трудоспособности страховая выплата производится по установленным в договоре процентам от страховой суммы, в зависимости от установленной группы инвалидности. В случае если застрахованный умер, не получив причитающуюся ему страховую выплату, выплата производится его наследникам. Выгодоприобретателю или наследнику в случае смерти застрахованного лица в результате страхового случая выплачивается страховая сумма в полном размере за вычетом ранее выплаченного страхового обеспечения.
Страховая выплата должна быть произведена страховой компанией в течение 7 дней с момента поступления в ее распоряжение необходимых документов. В соответствии с законодательством требования о выплате страховой суммы могут быть предъявлены страховщику в течение 3 лет со дня страхового случая.
Для получения страховой выплаты страхователь или застрахованное лицо должны представить в страховую компанию следующие документы:
страховой полис;
заявление по установленной форме;
документы, подтверждающие факт страхового случая (заключение соответствующего учреждения об установлении группы инвалидности, документ удостоверяющий факт временной нетрудоспособности);
документ, удостоверяющий личность.
В случае смерти страхователя для получения страховой выплаты выгодоприобретатель должен предоставить страховщику:
страховой полис;
заявление;
свидетельство загса или его заверенную копию о смерти застрахованного;
распоряжение (завещание) страхователя о том, кого он назначит для получения страховой суммы в случае смерти застрахованного, если оно было составлено отдельно;
документ, удостоверяющий личность.
Если о получении страховой выплаты заявляет наследник, то он представляет в страховую компанию те же документы, что и выгодоприобретатель, а также документы, удостоверяющие вступление в права наследования.
При досрочном расторжении договора страхования для получения части страхового взноса страхователь представляет страховщику следующие документы:
страховой полис;
заявление о выплате части страхового взноса;
документ, удостоверяющий личность.
- Всероссийская академия внешней торговли
- Страхование
- Содержание
- Раздел 1 Классификация страхования 4
- Раздел 2 Перестрахование 17
- Раздел 3 Личное страхование 44
- Раздел 4 Имущественное страхование 89
- Раздел 5 Страхование гражданской ответственности 114
- Раздел 6 Страхование рисков во внешнеэкономической деятельности 136
- Раздел 1
- 1.1 Отраслевая классификация страхования
- 1.2 Классификация страхования по другим признакам
- 1.3 Формы страхования: обязательная и добровольная
- Раздел 2
- 2.1 Сущность, функции и гражданско-правовое регулирование перестрахования
- 2.2 Формы перестрахования: факультативное и облигаторное
- Недостатки факультативного перестрахования помогает решить облигаторное перестрахование.
- Смешанные формы Факультативно-облигаторное перестрахование
- 2.3.1 Пропорциональное перестрахование
- Квотное перестрахование
- Квотно – эксцедентное перестрахование
- 2.3.2 Непропорциональное перестрахование
- 2.4 Условия договора перестрахования
- 2.5 Финансовые взаимоотношения сторон перестраховочного договора
- Раздел 3
- 3.1 Содержание и особенности правового регулирования договора личного страхования
- 3.2 Страхование жизни
- 3.3 Страхование от несчастных случаев и болезней
- 3.4 Медицинское страхование
- Раздел 4
- 4.1 Содержание и особенности правового регулирования договора имущественного страхования
- 4.2 Определение страховой стоимости в имущественном страховании
- 4.3 Системы имущественном страховании
- 4.4 Страхование от огня и сопутствующих рисков
- 4.5 Страхование перерыва процесса производства
- 4.6 Страхование технических рисков
- 4.6.1 Страхование имущества в строительной деятельности
- 4.6.2 Страхование машин и оборудования от поломок
- Раздел 5
- 5.1 Формы и виды гражданско-правовой ответственности
- 5.2 Содержание и особенности правового регулирования договоров страхования гражданской ответственности
- 5.3 Страхование гражданской ответственности организаций, эксплуатирующих опасные объекты
- 5.4 Страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств
- Раздел 6
- 6.1 Условия транспортного страхования грузов
- 6.2.1 Ответственность перевозчиков по российскому и международному праву на различных видах транспорта
- 6.3 Страхование экспортных кредитов
- Список использованной литературы
- Пример использования договора квотного перестрахования
- Диаграмма 1. Распределение ответственности при квотном перестраховании
- Диаграмма 3. Распределение ответственности при эксцедентном перестраховании
- Диаграмма 5. Распределение ответственности при перестраховании на базе эксцедента убытка.
- Приложение 9 Пример применения договора перестрахования на базе эксцедента убыточности
- Диаграмма 6. Участие в убыточности при перестраховании на базе эксцедента убыточности
- Диаграмма 7. Участие в убытках
- Виды стандартных договоров страхования жизни
- Новые виды договоров страхования жизни