1.2 Система обязательного медицинского страхования России. Задачи и функции фондов

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

 Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

 Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон ФЗ №326).

 Закон ФЗ №326 устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

 Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом ФЗ №326 определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

 В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

 В 2012 году в сфере обязательного медицинского страхования участвовали 8 059 медицинских организаций. [21]

 В 2012 году в медицинские организации поступило 727,2 млрд. рублей (в 2011 г. - 625,3 млрд. рублей), в т.ч. на оплату медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования 725,5 млрд. рублей. Структура системы обязательного медицинского страхования представлена 84 территориальными фондами медицинского страхования, 70 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 216 филиалами СМО. [21]

 Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 января 2012 года составила 141,2 млн. человек; в том числе 54,6 млн. работающих граждан и 86,6 млн. неработающих граждан. [21]

 Страховые медицинские организации осуществляли обязательное медицинское страхование в 83 субъектах Российской Федерации и г. Байконур.

 Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 12 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 75% застрахованных, из которых страховой компанией ЗАО МАСК "МАКС-М" застраховано 20,6 млн. человек или 14,4% от общей численности застрахованных, группой компаний "Росгосстрах" - 19,4 млн. чел. (13,5%), СМК ОАО "РОСНО-МС" - 16,6 млн. человек (11,6%).[21]

На ведение дела поступило 9,7 млрд. рублей, или 1,3%.[21]

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые ТФОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования - 700,2 млрд. рублей или 95,8 %. Кроме того, на ведение дела в СМО поступило 9,7 млрд. рублей или 1,3 % от общей суммы поступлений.

В общей сумме расходов СМО 699,6 млрд. рублей (96,1%) израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования. Расходы на ведение дела в 2012 году составили 11,5 млрд. рублей (1,6% от общей суммы расходов), что на 2,5 млрд. рублей больше, чем в 2011 году.[21] Доходы бюджетов ТФОМС в 2012 году сформированы в объеме 1 042,2 млрд. рублей, что на 137,5 млрд. рублей или 15,2% больше, чем в 2011 году. В связи с изменениями в законодательстве Российской Федерации основными источниками формирования доходов бюджетов ТФОМС являются предоставляемые из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования: субвенции на финансовое обеспечение выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, составившие в 2012 году 640,6 млрд. рублей (61,5% от общего объема доходов ТФОМС), субсидии на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в размере 229,7 млрд. рублей (22,0%). Кроме того, бюджеты ТФОМС в 2012 году сформированы за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации составили 109,1 млрд. рублей (10,5%).[21]

В среднем по Российской Федерации в 2012 году финансовое обеспечение 1 застрахованного жителя средствами обязательного медицинского страхования составило 4 537,4 рублей, что на 300,8 руб. (7,1%) больше, чем в 2011 году (4 236,6 рублей). При этом на 1 работающего застрахованного по обязательному медицинскому страхованию поступило субвенций из Федерального фонда обязательного медицинского страхования в части страховых взносов на ОМС работающего населения с учетом субвенций в размере дотаций, налоговых платежей и средств нормированного страхового запаса - 6 269,1 руб., что на 700,6 рублей (12,6%) больше, чем в 2011 году, на 1 неработающего - 3 446,6 рублей, рост к предыдущему году составил 133,2 рублей или 4,0 %.[21]

Структура ФОМС

Основными задачами федерального фонда ОМС являются:[22]

· финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

· обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

· аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования. [22]

Стратегическим направлением деятельности ФОМС является обеспечение исполнения на территории Российской Федерации Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы ОМС. Эффективность ОМС как системы во многом зависит от адекватности информационного отражения реальных процессов происходящих в отрасли. Информационное обеспечение системы ОМС направлено прежде всего на повышение гибкости, оперативности и прозрачности системы ОМС. Базисом для создания эффективной системы управления ОМС является создание единой интегрированной системы персонифицированного учета оказанной медицинской помощи, основанной на повсеместном использовании современных информационных технологий в рамках единого информационного пространства ОМС. Функции ФФОМС [23] В целях выполнения основных задач Федеральный фонд ОМС:

· осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования; 

· разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

· осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;

· выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

· осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования; осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок; осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

· вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

· участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

· осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации; организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

· изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

· обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

· участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования; ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.