1.1 Причины создания и основные этапы развития фондов обязательного медицинского страхования

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов: [20]

1 этап. С марта 1861 по июнь1903 года

В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

2 этап. С июня 1903 - по июнь 1912 года

Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 года

В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

1. Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.

2. Амбулаторное лечение.

3. Родовспоможение.

4. Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы). · Повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.

Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей. Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 года

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г.

О введении в России "полного социального страхования". Основные положения Декларации были следующие:

распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы); возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство;

возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы.

Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации.

Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918г., которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 г. полностью этому соответствовало.

19.02.1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. [20]

Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.

6 этап. С ноября 1921 по 1929 год

C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.

15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст. 124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.

Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.

7 этап. С 1929 по июнь 1991 года

Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. [20]

История современного обязательного медицинского страхования в России начинается 28 июня 1991 года. В тот день был принят Закон РСФСР №1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР», один из немногих российских законодательных актов, принятых во времена Советского Союза и действующих по сию пору. В первоначальном варианте Закон должен был вступить в силу с 1 января 1993 года, но в связи с острой нехваткой средств на здравоохранение реализация закона началась досрочно. Законом предусматривалось создание двух фондов: Фонда обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций (далее -- СМО), образующегося за счет средств, получаемых от страховых взносов страхователей, и Государственного внебюджетного Фонда здравоохранения органов государственной исполнительной власти, формируемого за счет поступлений прочих средств. По первому варианту Закона страхователи (работодатели и территориальные органы государственного управления) должны были вносить страховые взносы напрямую в СМО, а страховщики -- возмещать медицинским учреждениям стоимость оказанных застрахованным медицинских услуг. В первоначальном варианте закона размер страхового взноса на работающее население колебался по регионам от 6% до 13% от фонда оплаты труда.

25 декабря 1992 г. принимается Закон РФ № 4230-1 «О страховых тарифах взносов в Фонд социального страхования РФ, в Государственный фонд занятости населения РФ и на обязательное медицинское страхование граждан на первый квартал 1993 года», который установил ставку страхового взноса на обязательное медицинское страхование в размере 3,6% от фонда оплаты труда. Такая ставка сохранилась не только в первом квартале 1993 года, она дожила до 2005 года, когда в популистских целях снижения «непомерного налогового гнета» на предпринимателей была снижена.

Постановление Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 года «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» определило государственные структуры, ответственные за финансирование здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования. В Постановлении содержались положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и Территориальных фондах обязательного медицинского страхования (ТФОМС), о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный (0,2%) и территориальные (3,4%) фонды, разрешение ТФОМС временно в 1993 году осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, если на данной территории еще нет страховых медицинских организаций.

27 мая 1993 года Распоряжением Правительства Российской Федерации был создан ФФОМС, а в субъектах Федерации -- ТФОМС. День рождения, так сказать.

На сегодняшний день в России так и не появилось единого организационного и финансового механизма проведения медицинского страхования. Почти 13 лет в различных субъектах Федерации функционируют четыре различных схемы ОМС.

Первая схема сочетает и бюджетные, и страховые принципы. В данной схеме взаимодействуют все законодательно предусмотренные участники системы обязательного медицинского страхования: ТФОМС, филиалы ТФОМС, филиалы с правами страховщиков, СМО и филиалы СМО.

Вторая схема основана на страховом принципе. В этой схеме функционируют: ТФОМС, филиалы ТФОМС, что очень важно, без прав страховщика, а также СМО и филиалы СМО.

Третья схема, так же, как вторая схема, основывается на страховом принципе деятельности по обязательному медицинскому страхованию. В ней используются ТФОМС, СМО и филиалы СМО.

Четвертая схема, которую можно охарактеризовать как бюджетную, действует без участия СМО. В ней действуют только ТФОМС и его филиалы.

Каждая схема распространена в приблизительно одинаковом количестве регионов, в каждом случае чуть больше двадцати. И хотя в Постановлении ВС РФ было сказано, что порядок, при котором страховщиками по обязательному медицинскому страхованию могут выступать государственные ТФОМС, временный, вплоть до открытия в регионах СМО, ныне в каждом субъекте Федерации СМО уже есть, а изменить государственную схему все никак не удается.

Были, конечно, попытки что-то поменять. Так, еще в октябре 2002 года Минэкономразвития подготовило проект Концепции модернизации системы обязательного медицинского страхования, которая в 2003 году была одобрена Правительством и в соответствии с ней разработан проект федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Но после внесения его в Госдуму 7 декабря 2004 года он так и лежит без движения. А все потому, что в проекте Закона было столько всего наворочено, что даже у ничего не понимающих в медицине граждан волосы встали дыбом.

Если сравнивать российские фонды социального страхования по признаку «кто больше сирота», то первенство вне всякого сомнения будет принадлежать Фондам обязательного медицинского страхования. Судите сами: расходы ТФОМС на здравоохранение в 2004 году составили 188,0 млрд. рублей, притом, что суммарные поступления от ЕСН как за работающее, так и за неработающее население были на уровне 107,8 млрд. рублей. Общие же расходы на здравоохранение территориальных фондов и бюджетов субъектов Российской Федерации составили ни много, ни мало 430,0 млрд. рублей! На долю средств ТФОМС в финансировании территориальных программ обязательного медицинского страхования в среднем по России в 2004 году пришлось всего 43,7%. И это в 2004 году, в последний год сбора ЕСН по старым ставкам, в соответствии с которыми в ТФОМС направлялось 3,4%, а в ФФОМС 0,2%. Тот год был последним безоблачным в истории страховой медицинской системы постсоветской России, поскольку с 2005 года началась монетизация льгот, льготное лекарственное обеспечение стало осуществляться через ФФОМС. [21]

С января 2010г. в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009г. № 212-ФЗ источником доходов государственных внебюджетных фондов вместо единого социального налога стали страховые взносы.

Закон определил новые тарифы страховых взносов.

С 1 января 2011г. применяются следующие тарифы страховых взносов:

1) Пенсионный фонд Российской Федерации - 26%;

2) Фонд социального страхования Российской Федерации - 2,9%;

3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - с 1 января 2011 года - 3,1%, с 1 января 2012 года - 5,1%;

4) территориальные фонды обязательного медицинского страхования - с 1 января 2011 года - 2,0%, с 1 января 2012 года - 0%. [15 с.394]

Таким образом, медицинское страхование в широком смысле - это новые экономические отношения в здравоохранении в условиях рынка, то есть такая система охраны здоровья и социального обеспечения, которая реально гарантирует всем жителям РФ свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь, независимо от их социального положения и уровня доходов. Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в РФ проходило в несколько, а точнее сказать в 8 этапов. Последний из которых - принятие Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. - стал новым этапом в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.