Добровольное медицинское страхование в рф

Добровольное медицинское страхование имеет ряд отличий от обязательного медицинского страхования:

- ДМС представляет собой вид коммерческого, а не государственного социального страхования.

- ДМС является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. ОМС обеспечивает получение гражданами жизненно необходимой медицинской помощи и услуг в пределах установленного государством минимума, а ДМС предоставляет возможность получения высококвалифицированной помощи с использованием новейших достижений в области медицинской техники и технологии в условиях повышенного комфорта.

- Хотя обе системы являются страховыми, ОМС основана на принципе страховой солидарности (в рамках ОМС происходит перераспределение средств, уплаченных страхователями), а ДМС - на принципе страховой эквивалентности, по которому застрахованный может получить только те виды услуг и только в таком объеме, за которые заплачено.

- В ОМС руководящую роль играет государство. При добровольном медицинском страховании виды медицинской помощи и ее объем регламентируются желанием и финансовыми возможностями страхователя.

- В ДМС существует прямая зависимость между размером страхового взноса и качеством, объемом и сроками лечения. В ОМС - нет возможности вернуть страховой взнос, если медицинская помощь была не востребована.

Страхователями могут выступать дееспособные граждане, заключающие договоры в отношении себя или в пользу третьих лиц (застрахованных), а также юридические лица, заключающие договоры только в пользу третьих лиц.

Обычно на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах; ВИЧ-инфицированные; имеющие злокачественные новообразования. По усмотрению страховщика договоры могут заключаться как с предварительным медицинским освидетельствованием лиц, принимаемых на страхование (в целях отказа в страховании вышеперечисленным гражданам и определения принадлежности других потенциальных застрахованных к группам риска для применения поправочных коэффициентов при расчете страховой премии), так и без такового.

Страховщик выдает каждому застрахованному страховой медицинский полис, в котором указывается срок его действия, с приложением страховой программы и перечня учреждений, которые будут оказывать медицинские услуги.

Страховым случаем по ДМС является обращение застрахованного в течение срока действия договора в медицинское учреждение (из названных в перечне) при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг, предусмотренных страховой программой.

По договору добровольного медицинского страхования (ДМС) страховщик гарантирует организацию и финансирование медицинских и иных услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы, прилагаемой к Договору страхования и являющейся неотъемлемой его частью.

Договор страхования может быть заключен по следующим программам:

- амбулаторно-поликлиническое обслуживание, предусматривающее консультации, лечение у специалистов, проведение диагностических процедур любой степени сложности (компьютерная и магнитно-резонансная томография, радиоизотопные исследования и др.), физиотерапевтические процедуры;

- стационарное обслуживание, включающее экстренную и плановую госпитализацию, консервативное, оперативное, симптоматическое или другое лечение. Сюда же относят и скорую медицинскую помощь (специализированную кардиологическую, педиатрическую помощь и т. д.);

- стоматологическое обслуживание, предусматривающее диагностику и лечение заболеваний зубов с применением отечественных и импортных пломбировочных материалов и анестезии;

- санаторно-курортное обслуживание по медицинским показаниям в здравницах России и за рубежом;

- иные варианты, например,

В страховые программы обычно не включают нейрохирургические операции, протезирование и трансплантации, лечение туберкулеза, онкологических и некоторых других заболеваний.

В случае, когда застрахованному показаны лечебно-диагностические мероприятия, выходящие за рамки выбранной программы добровольного медицинского страхования, лечащий врач должен поставить его об этом в известность. Однако если застрахованный получил медицинские и иные услуги, не предусмотренные страховой программой, то страховщик вправе отказать в оплате расходов по лечению. Такое же право он имеет, когда услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных в договоре страхования.

Система взаимодействия в рамках ДМС может быть проиллюстрирована следующей схемой.

Рисунок 2 – Схема взаимодействия участников ДМС

В России страховщики предпочитают заключать договоры ДМС с юридическими, а не физическими лицами. Дело в том, что в силу российского менталитета, традиций и уровня страховой культуры населения физическое лицо, как правило, обязательно воспользуется предоставляемыми им услугами, в том время как застрахованный сотрудник юридического лица использует возможности договора страхования с гораздо меньшей вероятностью.

Люди приобретают полисы ДМС не для того, чтобы обезопасить себя от непредвиденных трат в случае наступления страхового случая, а чтобы «полечиться» за счет страховой компании. Страховые полисы приобретают либо те, то уже имеет заболевания, либо те, кто подозревает об их наличии. В результате полис ДМС воспринимается как абонемент на посещение клиник, и застрахованный считает, что им необходимо активно пользоваться, обращаясь в лечебные учреждения.

Сегодня в России рынок ДМС на 90% состоит из корпоративных клиентов – предприятий.