Обязательное медицинское страхование в рф

Основная цель медицинского страхования – обеспечение гражданам гарантии получения медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств.

Некоторые авторы употребляют его более точное название – страхование медицинских расходов. При этом страховое обеспечение предоставляется в «натуральной» форме, то есть в виде медицинской помощи.

Страховым случаем – является обращение застрахованного в медицинское учреждение в связи с болезнью или определенным состоянием здоровья, которые требуют оказания медицинской помощи или услуг.

Объект медицинского страхования – имущественные интересы, связанные с возмещением затрат на лечение.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) было введено в 1993 году. Правовой базой является Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 (ред. от 29.12.2006) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Это составная часть государственного социального страхования. Оно призвано обеспечивать всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой из фондов этого страхования в объеме и на условиях соответствующих государственных программ. Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается Правительством РФ.

Для реализации государственной политики в области ОМС были образованы федеральный и территориальные фонды как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

ФФОМС – его основными функциями являются разработка базовой программы ОМС, выравнивание условий деятельности территориальных фондов путем выделения необходимых средств и финансирование целевых федеральных программ.

Базовой программой гражданам гарантируется первичная медико-санитарная помощь, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях и осуществление мероприятий по профилактике заболеваний, а также стационарная помощь. Подробный перечень заболеваний, лечебно-диагностических, профилактических мероприятий, составляющих базовую программу, разрабатывается Министерством здравоохранения РФ.

ТФОМС - Территориальные фонды созданы в субъектах РФ и осуществляют финансирование ОМС, накапливают финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы страхования, контролируют рациональное использование средств.

На основе базовой программы органы государственной власти и местного самоуправления принимают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и медицинских учреждений, предоставляющих помощь, предельные тарифы на услуги. Отметим, что объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Территориальная программа ОМС содержит минимально необходимый перечень медицинских услуг. Она не включает, в частности, косметологические услуги, санаторно-курортное обслуживание, специальные услуги по уходу за больными (улучшенное питание, размещение в маломестной палате и т. д.). Указанные и некоторые другие медицинские и немедицинские услуги предоставляются на платной основе. Их оплату можно осуществить непосредственно в поликлинике или больнице либо посредством добровольного медицинского страхования.

Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Федеральный и территориальные фонды освобождены от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Субъекты страховых отношений.

Страхователями для неработающего населения (в частности, детей, учащихся, пенсионеров) являются органы государственного управления и местного самоуправления, а для работающего населения - предприятия, учреждения и другие работодатели.

Финансовые ресурсы системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей:

- Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют органы государственной власти и органы местного самоуправления ежемесячно за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах.

- Работодатели уплачивают в составе ЕСН взносы в ФФОМС и ТФОМС. По тарифам, устанавливаемым на очередной финансовый год.

Застрахованными будут быть граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, и иностранные граждане, постоянно проживающие в России. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который находится у него на руках. Полис имеет силу не только в месте его выдачи, а на всей территории РФ.

Страховщики - страховые медицинские организации - юридические лица, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься ОМС.

Согласно российскому законодательству заниматься обяза­тельным медицинским страхованием могут только специализированные компании: им не разрешается заключать договоры по другим видам страхования, за исключением добро­вольного медицинского страхования.

Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются имеющие лицензии поликлиники, больницы, научно-исследовательские медицинские институты и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Систему взаимоотношений в рамках ОМС можно представить в виде следующей схемы.

Рисунок 1 – Схема взаимодействия участников ОМС

По мнению ряда авторов, в настоящее время обязательное медицинское страхование не полностью соответствует страховым принципам (даже в нормативных документах избегают понятия «страховщик»).

В частности, ТФОМС и страховые медицинские организации не выполняют всех функций страховщика, а именно практически не управляют риском, подле­жащим страхованию, то есть. являются техническими агентами по осуществлению «проплат».