12.2.4 Фонды обязательного медицинского страхования Российской Федерации

Медицинское страхование

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, которая осуществляется в двух видах: обязательное и добровольное.

Цель медицинского страхования – это гарантия получения ме­дицинской помощи гражданам при возникновении страхового слу­чая за счет накопленных средств и финансирования профилактиче­ских мероприятий. При организации платной медицины данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине – дополнитель­ным источником финансирования медицинских услуг.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) представляет со­бой составную часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в полу­чении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обя­зательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского стра­хования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Субъекты медицинского страхования. Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицин­ская организация, медицинское учреждение. По обязательному ме­дицинскому страхованию страхователями, уплачивающими страхо­вые взносы, выступают:

• для неработающих граждан – органы государственного управ­ления республик, краев, областей, местная администрация;

• для работающей части населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся предпринимательской дея­тельностью, и лица свободных профессий.

Страховая медицинская организация. На территории России созда­ются страховые медицинские организации, учредителями которых являются местные администрации. Эти страховые компании могут работать только при наличии лицензий на обязательное медицинское страхование. В соответствии с Положением о страховых медицин­ских организациях, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г., эти организации обязаны заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, соз­давать страховые резервы, защищать интересы застрахованных.

В качестве страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, могут выступать юридиче­ские лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъек­тами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и ор­ганизующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования – это лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские, медицинские институты, другие учреждения и отдельные лица, имеющие соответствующую лицензию и оказывающие медицин­скую помощь.

Цель страховой медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предостав­ляемых медицинских услуг и защищать права застрахованных лиц. Страховые медицинские организации выступают в качестве посред­ника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждения­ми – территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация вправе:

• свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

• устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

• принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учрежде­нию или (и) медицинскому работнику на материальное воз­мещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

• осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказа­ние медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

• добросовестно выполнять все условия заключенных договоров;

• создавать в установленном порядке страховые резервы;

• защищать интересы застрахованных.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхо­вания, который соответствует действующим условиям страхования.

Обязательное медицинское страхование

Гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Российской Феде­рации территориальной программы ОМС, которая является состав­ной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Территори­альная программа ОМС содержит перечень видов и объемов меди­цинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Гражданам Российской Федерации выдается страховой медицинский полис ОМС – документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территории других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Перечень заболеваний, видов, объемов и условий оказания медицинской помощи, входящих в федеральную программу государственных гарантий, утверждается Ми­нистерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Права гражданина в системе ОМС. Гражданин Российской Фе­дерации имеет право на:

• выбор медицинской страховой организации, медицинского учреждения и врача;

• получение медицинской помощи на всей территории Россий­ской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• получение медицинских услуг в соответствии с условиями до­говора независимо от размера фактически выплаченного стра­хового взноса;

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской орга­низации, медицинскому учреждению, в том числе на матери­альное возмещение причиненного по их вине ущерба незави­симо от того, предусмотрено это договором или нет.

Граждане, не имеющие гражданства Российской Федерации, и иностранные граждане, проживающие на территории Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в системе меди­цинского страхования, как и граждане Российской Федерации. Ме­дицинское страхование граждан Российской Федерации, находящих­ся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений Российской Федерации со странами пребывания граждан Россий­ской Федерации.

Реализация обязательного медицинского страхования может осуществляться следующими способами:

• роль страховщика выполняет страховая медицинская органи­зация. В этом случае собранные в ФОМС средства поступают в страховую медицинскую организацию (СМО), а оттуда – в медицинские учреждения. Финансирование СМО террито­риальными ФОМС осуществляется на основе дифференци­рованных подушевых нормативов в соответствии с числом застрахованных лиц. Если этих средств для оплаты оказанных медицинских услуг недостаточно, СМО может финансировать разницу за счет либо собственных средств, либо кредитов территориального фонда;

• роль страховщика выполняет Фонд обязательного медицин­ского страхования (филиал Фонда);

• роль страховщика выполняют как страховые медицинские организации, так и филиалы Фонда.

Во втором и третьем случаях финансирование медицинских учреждений, оказывающих услуги по обязательному меди­цинскому страхованию, осуществляется территориальными ФОМС и СМО по финансовым нормативам или тарифам. Тарифы устанавливаются на основе соглашения между орга­нами исполнительной власти субъектов Российской Федера­ции и муниципальных образований, СМО и профессиональ­ными медицинскими ассоциациями; собранные средства распределяются ФОМС между учреж­дениями здравоохранения по указаниям органов здраво­охранения.

Страхователи заключают со страховой медицинской организа­цией договор обязательного медицинского страхования, в котором изложены обязательства последней при наступлении страхового случая. Полученные от Фонда средства страховые медицинские ор­ганизации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату труда своих работников и на другие цели.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наибо­лее важных элементов системы социальной зашиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской по­мощи в случае заболевания. В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанав­ливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Все­общность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарст­венной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых сборов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установлен­ных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджет­ным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты ме­дицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного во время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обяза­тельного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации.

Основные гарантии, предоставляемые бесплатно в рамках ОМС. Основными гарантиями являются:

• скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хрони­ческих заболеваний, несчастными случаями, травмами и отрав­лениями, осложнениями беременности и при родах;

• амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в по­ликлинике, так и на дому;

• стационарная помощь при:

• острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

• патологии беременности, родах и абортах;

• плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

Фонды обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий стра­хователей.

Управление созданными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные не­коммерческие финансово-кредитные учреждения – федеральный и территориальные (по субъектам Российской Федерации) фонды ОМС. Эти фонды действуют в соответствии с Положением о федеральном обязательном медицинском страховании и Положением о территориальном медицинском страховании, утвержденными постановлениями Федерального Собрания РФ от 24 февраля 1993 г. (в ред. Федераль­ного закона от 5 августа 2000 г. № 118-ФЗ (ред. 24 марта 2001 г.)).

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осу­ществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

Фонды обязательного медицинского страхования в Российской Федерации образованы в соответствии с Законом РСФСР «О ме­дицинском страховании граждан РСФСР» от 28 июня 1991 г., ко­торый определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования и направлен на усиление заин­тересованности и ответственности как самого застрахованного, так и государства, предприятия, учреждения, организации в охране здоровья работников.

Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной зашиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское страхование, финансирование госу­дарственной системы обязательного медицинского страхования.

Деятельность фондов обязательного медицинского страхования регулируется Уставом Федерального фонда обязательного медицин­ского страхования, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. «Об утверждении Устава Федерального фон­да обязательного медицинского страхования» (в ред. Постановления Правительства РФ от 16 декабря 2004 г. № 795).

Средства фондов находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Доходы фондов обязательного медицинского страхования формируются за счет налоговых, неналоговых доходов, безвозмездных поступлений, прочих доходов.

Расходование средств фондов обязательного медицинского страхования осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, регламентирующим их деятельность, в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными за­конами, законами субъектов Российской Федерации.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. К основным задачам Федерального фонда обязательного медицинского страхования можно отнести следующие:

• финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в це­лях, предусмотренных Законом Российской Федерации «О ме­дицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнива­ния объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

• аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

В целях выполнения основных задач Федеральный фонд выпол­няет следующие функции:

• осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхо­вания в рамках базовой программы обязательного медицин­ского страхования;

• разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

• осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда;

• выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения терри­ториальных программ обязательного медицинского страхования;

• осуществляет совместно с территориальными фондами обяза­тельного медицинского страхования и органами Государст­венной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

• осуществляет совместно с территориальными фондами обяза­тельного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения со­ответствующих ревизий и целевых проверок;

• осуществляет в пределах своей компетенции организационно- методическую деятельность по обеспечению функционирова­ния системы обязательного медицинского страхования;

• вносит в установленном порядке предложения по совершенству страховых законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

• участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

• осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финан­совых средствах системы обязательного медицинского страхова­ния, и представляет соответствующие материалы в Правитель­ство Российской Федерации;

• организует в порядке, установленном Правительством Рос­сийской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

• изучает и обобщает практику применения нормативных пра­вовых актов по вопросам обязательного медицинского стра­хования;

• обеспечивает в порядке, установленном Правительством Рос­сийской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

• участвует в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правительством Российской Федерации;

• ежегодно в установленном порядке представляет в Правитель­ство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствую­щий год и о его исполнении;

• осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации расходы на реализацию мер социальной поддерж­ки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарствен­ными средствами.

В бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования подлежат зачислению следующие доходы:

• налоговые доходы:

• единый социальный налог – по ставке, установленной Налоговым кодексом Российской Федерации в части, зачис­ляемой в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (до 2010 года);

• доходы, распределяемые органами Федерального казначей­ства между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации, поступающие от уплаты следующих налогов, предусмотренных специальными налоговыми режимами:

а) налога, взимаемого в связи с применением упрощенной сис­темы налогообложения, – по нормативу 0,5%;

б) налога, взимаемого в виде стоимости патента в связи с применением упрошенной системы налогообложения, – по нор­мативу 0,5%;

в) минимального налога, взимаемого в связи с применением

упрощенной системы налогообложения, – по нормативу 2%;

г) единого налога на вмененный доход для отдельных видов

деятельности – по нормативу 0,5%;

д) единого сельскохозяйственного налога – по нормативу 0,2%;

• неналоговые доходы:

• недоимки, пени и штрафы по взносам в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

• доходы от размещения временно свободных средств Феде­рального фонда обязательного медицинского страхования;

• штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате воз­мещения ущерба;

• безвозмездные поступления:

• межбюджетные трансферты из федерального бюджета, передаваемые Федеральному фонду обязательного медицин­ского страхования;

• прочие поступления.

Средства Федерального ФОМС используются на оплату меди­цинских услуг, предоставляемых гражданам, мероприятий по под­готовке и переподготовке специалистов, на развитие медицинской науки, улучшение материально-технического обеспечения здраво­охранения и другие цели.

Средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования используются в основном для выравнивания условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по финансированию программ обязательного медицинского страхования.

Основная сумма расходов – это субвенции на выравнивание условий деятельности территориальных фондов ОМС и финансиро­вание целевых программ в рамках ОМС. Распределение субвенций территориальным фондам ОМС осуществляется с применением Положения о порядке предоставления Фондом субвенций террито­риальным фондам ОМС субъектов Российской Федерации. Кроме того, используется методика комплексной оценки территории и деятельности системы ОМС субъекта Российской Федерации для обоснования потребности в субвенциях Фонда.

В соответствии с Федеральным законом «О бюджете Федераль­ного фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации на 2007 г.» от 29 декабря 2006 г. № 243-ФЭ доходы бюд­жета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 г. сформированы в размере 139 643 350,4 тыс. рублей, что больше по сравнению с доходами бюджета Фонда на 2006 г. на 26 262 883,30 тыс. руб., или на 21,3%.

Доходы сформированы за счет:

• доходов от поступления единого социального налога (ЕСН). В 2007 г. поступления от ЕСН составили 65 477 000 тыс. руб., что на 17,6% больше, чем это предусмотрено в бюджете ФФОМС на 2006 г. В структуре совокупных доходов ЕСН за­нимает 46,9%;

• недоимок, пеней и штрафов по взносам в ФФОМС в размере 46 948,1 тыс. руб., что ниже по сравнению с 2006 г. на 23,6%;

• налогов на совокупный доход в размере 732 366,00 тыс. руб., что составляет 135,6% от поступлений 2006 г., из них:

а) единый налог, взимаемый в связи с применением упрощен­ной системы налогообложения в размере 420 446,20 тыс. руб., или 141,9% от уровня 2006 г.;

б) единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности в размере 309 195,30 тыс. руб., или 127,5% по­казателя 2006 г.;

в) единый сельскохозяйственный налог в размере 2724,50 тыс. руб., или 94,6% от показателя 2006 г.

г) средств, перечисляемых ФФОМС из федерального бюджета. Об­щая сумма перечисленных из федерального бюджета средств составила 73 387 036,3 тыс. руб., или 52,6% от общей суммы доходов Фонда, в том числе на:

д) обязательное медицинское страхование неработающего на­селения (детей) – 3 402 600 тыс. руб. и 2,4% в структуре доходов;

е) реализацию мероприятий в рамках базовой программы обя­зательного медицинского страхования – 6 000 000,00 тыс. руб. и 4,3% в структуре доходов;

ж) проведение «пилотного» проекта в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, – 4 000 000,00 тыс. руб. и 2,9% в структуре доходов;

з) денежные выплаты участковым терапевтам, участковым пе­диатрам, врачам общей (семейной) практики, медицинским сестрам соответствующих врачей – 20 793 585,80 тыс. руб­лей, или 14,9% в структуре доходов. С 2006 г. расходы по этой статье увеличились на 162,4%;

к) проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан – 4 000 000,00 тыс. руб. и 2,9% в структуре доходов;

л) проведение диспансеризации детей-сирот и детей, остав­шихся без попечения родителей, находящихся в стационар­ных учреждениях, – 290 600,00 тыс. руб. и 0,2% в структуре доходов.

Федеральным законом «О бюджете Федерального фонда обяза­тельного медицинского страхования на 2007 год» от 29 декабря 2006 г. № 243-Ф3 общий объем расходов ФФОМС предусмотрен в сумме 139 573 350,40 тыс. руб. (123,2% от уровня 2006 г.). Проанализируем основные расходы ФФОМС в 2007 г.

Общегосударственные вопросы. Расходы на содержание органов управ­ления государственных внебюджетных фондов составили 149 654,20 тыс. руб., или 0,11% всех расходов, рост по сравнению с 2006 г. – 121,8%.

Здравоохранение и спорт. Расходы на эти цели в Фонде состави­ли 139 407 318,1 тыс. руб., или 99,88% всех расходов Фонда, рост по сравнению с 2006 г. составил 123,1%, в том числе на:

• обязательное медицинское страхование – 66 015 631,8 тыс. руб., или 47,3 всех расходов, рост по сравнению с 2006 г. со­ставил 117,7%, из них: – объем средств ФФОМС, направляемых бюджетам территори­альных фондов обязательного медицинского страхования в виде субсидий на выполнение территориальных программ обяза­тельного медицинского страхования субъектов Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного меди­цинского страхования в 2007 г., составил 41 823 300,00 тыс. руб., что на 25,8% больше, чем было предусмотрено бюд­жетом ФФОМС на 2006 г. Удельный вес средств бюджета Фонда, передаваемых бюджетам ТФОМС в общем объеме расходов на 2007 г., составил 30%;

• средства на формирование нормированного страхового запаса в размере 6 230 331,80 тыс. руб., или 125,9% от суммы 2006 г. и 4,46% в структуре совокупных расходов Фонда;

• средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования, передаваемые бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации на оказание работаю­щим гражданам первичной медико-санитарной помощи, оплату медицинской помощи женщинам в период беремен­ности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансер­ного наблюдения ребенка в течение первого года жизни составили 17 500 000 тыс. руб., или 12,5% в структуре всех расходов, снизились по сравнению с 2006 г. на 2,9 п.п.

• трансферты, передаваемые Федеральному фонду обязательно­го медицинского страхования, – 73 387 036,3 тыс. руб., рост по сравнению с 2006 г. составил 128,5%, из них на:

• оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными сред­ствами – 34 900 250,5 тыс. руб., или 25% всех расходов, рост по сравнению с 2006 г. составил 120%;

• субсидии бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан – 4 000 000,0 тыс. руб., или 2,9% всех расходов, рост по сравнению с 2006 г. составил 200%;

• средства, передаваемые в виде субвенций территориальному фонду обязательного медицинского страхования на финан­совое обеспечение государственного задания, направляемые на осуществление денежных выплат медицинским работ­никам, составили 20 793 585,80 тыс. руб., или 14,9% всех расходов, рост по сравнению с 2006 г. составил 162,4%. Денежные выплаты были установлены на уровне 2006 г., а именно: в размере 10 000 руб. в месяц для врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) и 5000 руб. в месяц для меди­цинской сестры участковой врача-терапевта участкового, медицинской сестры участковой врача-педиатра участково­го, медицинской сестры врача общей практики (семейного врача);

• субсидии бюджетам территориальных фондов обязательно­го медицинского страхования на реализацию мероприятий в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования составили 6 000 000 тыс. руб., или 4,3% всех расходов. Это новое направление расходования средств;

• субсидии, передаваемые территориальным фондам обяза­тельного медицинского страхования на проведение пилот­ного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, составили 4 000 000,0 тыс. руб., или 2,9% всех расходов. Это новое направление расходова­ния средств;

• субсидии бюджетам территориальных фондов обязательно­го медицинского страхования на обязательное медицин­ское страхование неработающего населения (Детей) соста­вили 3 402 600,0 тыс. руб., или 2,4% всех расходов, рост по сравнению с 2006 г. составил 106%;

субвенции бюджетам территориальных фондов обязатель­ного медицинского страхования на проведение диспансе­ризации находящихся в стационарных учреждениях детей- сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, соста­вили 290 600,0 тыс. руб., или 0,2% всех расходов. Это новое направление расходования Средств.

Прикладные научные исследования в области здравоохранения и спорта. Расходы на эти цели составили 4650,0тыс. руб., или 0,003% всех расходов, рост по сравнению с 2006г. составил 108,1 %.

В соответствии с Федеральным законом «О бюджете Федераль­ного фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации на 2008 год и на плановый период 2009–2010 гг.» от 21 июля 2007 г. № 184-ФЗ бюджет ФФОМС на период 2008–2010 гг., сбалансированный по доходам и расходам, составляет: на 2008 г. – 123 241 204,4 тыс. руб.; на 2009 г. – 119 987 658,2 тыс. руб.; на 2010 г. – 104 482 669,0 тыс. руб.

Доходы бюджета Фонда на 2008 г. и на период до 2010 г. фор­мируются за счет следующих источников.

Налоги (сумма поступлений единого социального налога): на 2008 г. – 76 697 800,0 тыс. руб., на 2009 г. – 87 565 600,0 тыс. руб., на 2010 г. – 98 975 800,0 тыс. руб.

Предусматриваемые в бюджете Фонда доходы от поступления ЕСН рассчитаны исходя из прогноза Минэкономразвития России, фонда оплаты труда на 2008–2010 гг. в размере: 8921 млрд руб., 10 299 млрд руб., 11 771 млрд руб. – с учетом коэффициентов кор­ректировки фонда заработной платы, эффективной ставки налога, коэффициента собираемости и других расчетных параметров.

При этом ежегодный прирост доходов к предыдущему году со­ставил, соответственно 17, 14 и 13%.

Отчисления от единых налогов, взимаемых в связи с применени­ем упрощенной системы налогообложения, на вмененный доход и других, подлежащих зачислению в бюджет Фонда в соответствии с законода­тельством Российской Федерации, на 2008 г. – 841 620,0 тыс. руб., на 2009 г. – 958 173,0 тыс. руб., на 2010 г. – 1 078 634,0 тыс. руб.

Ежегодный прирост доходов к предыдущему году составил соот­ветственно 15, 14 и 13%.

Суммы недоимок, пеней и штрафов по взносам в ФОМС, под­лежащих зачислению в бюджет Фонда в соответствии с законода­тельством Российской Федерации: на 2008 год – 27 403,0 тыс. руб­лей, на 2009 г. – 20 936,0 тыс. руб., на 2010 г. – 15 995,0 тыс. руб.

Поступления рассчитаны с учетом динамики фактических по­ступлений с 2004 по 2006 г.

Средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Фон­да в соответствии с законодательством Российской Федерации, в размере, установленном Федеральным законом «О федеральном бюд­жете на 2008 г. и на плановый период 2009 и 2010 годов».

Средства федерального бюджета, передаваемые бюджету ФФОМС, определены в следующих размерах (без учета средств на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной по­мощи по обеспечению лекарственными средствами): на 2008 г. – 45 674 381,4 тыс. руб., на 2009 г. – 31 442 949,2 тыс. руб., на 2010 г. – 4 412 240,0 тыс. руб.

Удельный вес средств федерального бюджета, передаваемых бюд­жету ФФОМС (без учета средств на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекар­ственными средствами), в общем объеме доходов на 2008–2010 гг. составит соответственно 37, 26 и 4%.

Расходы в бюджете ФФОМС на 2008 г. и на период до 2010 г. предусмотрены: на 2008 г. – 123 241 204,4 тыс. руб., на 2009 г. – 119 987 658,2 тыс. руб., на 2010 г. – 104 482 669,0 тыс. руб. Сниже­ние общих расходов ФОМС на 2008 г. по сравнению с 2007 г. со­ставит 12%.

В общем объеме расходов предусмотрены межбюджетные транс­ферты, предоставляемые бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации, в сумме до: 16 600 000,0 тыс. руб. – на 2008 г., 17 000 000,0 тыс. руб. – на 2009 г., 17 000 000,0 тыс. руб. – на 2010 г. Их удельный вес в расходах составит 13, 14 и 16% соот­ветственно.

Структура расходов за счет средств федерального бюджета, передаваемых бюджету ФОМС в 2008–2010 гг., представлена следующим образом.

Сумма расходов на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами впервые не указана, так как средства на эти цели преду­смотрены в бюджете Пенсионного фонда РФ на 2008 т. и на период до 2010 г. в общем объеме средств на ежемесячные денежные вы­платы для предоставления набора социальных услуг отдельным ка­тегориям граждан.

Расходы на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) предусмотрены: на 2008 г. – 3 538 700,0 тыс. руб., на 2009 г. – 3 822 570,0 тыс. руб., на 2010 г. – 4 071 040,0 тыс. руб.

Реализация мероприятий в решках базовой программы обязатель­ного медицинского страхования с учетом неполного использования средств федерального бюджета на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению ле­карственными средствами и ассигнований федерального бюджета, передаваемых в бюджет Фонда в 2008 г. в сумме 15 000 000,0 тыс. руб., в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации. Учитывая, что территориальные программы обязательного медицин­ского страхования в основном являются дефицитными, выделение 15 000 000,0 тыс. руб. может хотя бы частично компенсировать ре­гионам расходы, понесенные в 2007 г. на дополнительное лекарст­венное обеспечение за счет средств вышеназванных программ

Расходы на проведение дополнительной диспансеризации работаю­щих граждан в бюджете Фонда запланированы на уровне 2007 г. и составляют: 2008 г. – 4 000 000,0 тыс. руб., 2009 г. – 4 000 000,0 тыс. руб. Расходы на 2010 г. не определены, поскольку решение по реали­зации приоритетного национального проекта «Здоровье» на 2010 г. не принято.

Расходы на финансовое обеспечение государственного задания в соответствии с программой государственных гарантий оказания граж­данам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи преду­смотрены: на 2008 г. – 22 829 098,4 тыс. руб., на 2009 г. – 23 300 000,0 тыс. руб. Расходы на 2010 г. не определены, посколь­ку решение по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» на 2010 г. не принято. Указанные расходы в 2008 г. пла­нируется увеличить на 10% по сравнению с 2007 г. и на 2% в 2009 г. по сравнению с 2008 г.

Структура расходов бюджета Фонда на 2008 г. и на период до 2010 г. имеет следующий вид.

Международные культурные, научные и информационные связи – объем расходов ФОМС предусмотрен: на 2008 г. – 321,0 тыс. руб., на 2009 г. – 342,8 тыс. руб., на 2010 г. – 365,1 тыс. руб. Их удель­ный вес в структуре расходов составляет 0,0003% и на протяжении трех лет не изменяется. Указанные средства планируется направить на обмен делегациями с государствами – участниками СНГ, ев­ропейскими странами, участие в международных конференциях и совещаниях, участие в реализации международных проектов по программам международных организаций.

Расходы на содержание аппарата органов управления государст­венных внебюджетных фондов – объем расходов предусмотрен: на 2008 г. – 232 196,0 тыс. руб., на 2009 г. – 262 917,0 тыс. руб., на 2010 г. – 281 841,8 тыс. руб. Общий объем указанных расходов включает расходы на оплату труда, текущее содержание ФФОМС, проведение всероссийских совещаний и конференций. Ежегодный рост расходов составляет соответственно 55, 13 и 7% по отношению к предыдущему году.

Увеличение административных расходов ФФОМС в 2008 г. бо­лее чем на 50% по сравнению с расходами 2007 года обосновывается прогнозируемым увеличением заработной платы с 1 декабря 2008 г. на 15% в соответствии с методическими указаниями Минфина Рос­сии, а также необходимостью проведения ремонта здания ФФОМС (более 30% от объема увеличения).

Переподготовка и повышение квалификации кадров – объем расхо­дов ФОМС предусмотрен: на 2008 г. – 11 559,1 тыс. руб., на 2009 г. – 11 937,2 тыс. руб., на 2010 г. – 12 323,1 тыс. руб. Увеличение этого показателя бюджета на 2008–2010 гг. – 41, 3 и 3% соответственно.

Указанные средства предполагается направить на оплату расходов, связанных с переподготовкой, повышением квалификации кадров, стажировкой специалистов системы обязательного медицинского страхования в зарубежных образовательных учреждениях. Значитель­ное увеличение расходов по сравнению с 2007 г. связано с обновле­нием и увеличением персонала Фонда.

В бюджете Фонда предусмотрены межбюджетные трансферты в следующих размерах: на 2008 г. – 122 437 768,7 тыс. руб., на 2009 г. – 119 357 220,7 тыс. руб., на 2010 г. – 103 913 606,5 тыс. руб. Трансфер­ты предполагается разделить на две части: для Фонда социального страхования Российской Федерации и для территориальных фондов.

Трансферты для Фонда социального страхования Российской Федерации предназначены для оплаты медицинской помощи женщи­нам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни в следующих суммах: на 2008 г. – 16 600 000,0 тыс. руб. и на 2009–2010 гг. – по 17 000 000,0 тыс. руб. Согласно ст. 10 Федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов» указанные денежные средства планируется направить в бюджет Фонда социального страхования РФ на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицин­ской помощи женщинам в период беременности в сумме 3000 руб., в период родов и в послеродовом периоде в сумме 6000 руб. за каж­дую женщину, получившую указанные услуги, а также за диспан­серное наблюдение каждого ребенка в течение первого года жизни, поставленного на диспансерный учет в возрасте до трех месяцев, в течение первых 6 месяцев – в сумме 1000 руб. и за диспансерное наблюдение каждого ребенка в течение последующих 6 месяцев с момента его постановки на диспансерный учет в порядке, опреде­ляемом Правительством Российской Федерации, – в сумме 1000 руб.

За счет средств системы обязательного медицинского страхова­ния в Федеральном законе о бюджете ФОМС на 2008 г. и на пери­од до 2010 г. предусмотрены следующие расходы по выполнению тер­риториальных программ в рамках базовой программы. Расходы преду­смотрены: на 2008 г. – 49 823 300,0 тыс. руб., на 2009 г. – 70 914 271,5 тыс. руб., на 2010 г. – 82 501 366,5 тыс. руб. Их удель­ный вес в общем объеме расходов на 2008–2010 гг. составит соот­ветственно 40, 59 и 79%.

Необходимо отметить, что средства, передаваемые из бюджета Фонда в бюджеты территориальных фондов в виде дотаций и субси­дий, не обеспечивают покрытия дефицита территориальных про­грамм, который, по данным ФФОМС, составлял в 2006 г. по Россий­ской Федерации 25,3%, в том числе: по Центральному федеральному округу – 19,6%, по Северо-Западному федеральному округу – 17,1, по Южному федеральному округу – 29,4, по Приволжскому феде­ральному округу – 30,0, по Уральскому федеральному округу – 21, по Сибирскому федеральному округу – 33%. Без дефицита были утверждены территориальные программы в Ямало-Ненецком автономном округе, Ненецком автономном округе, Тюменской области, Липецкой области. Данное обстоятельство обусловлено тем, что в Программе государственных гарантий оказания гражданам Россий­ской Федерации бесплатной медицинской помощи, составной ча­стью которой является базовая программа, отсутствует привязка подушевого финансового норматива к МРОТ, доле ВВП или дру­гим показателям; не детализированы категории граждан, которым медицинская помощь должна оказываться бесплатно; система нор­мирования и финансирования стационарного сектора ориентирова­на на койко- дни, медико-экономические стандарты финансово не подкреплены.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод о том, что бюд­жет Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 г. и на плановый период 2009 и 2010 гг. бездефицитен и сбалансирован по доходам и расходам в течение всего периода, а его доходы и расходы в период с 2008 по 2010 гг. снизятся на 15,2%, что связано с отсутствием решения Правительства Российской Феде­рации по реализации приоритетного национального проекта «Здо­ровье» в 2010 г.

Территориальные фонам обязательного медицинского страхования. В Российской Федерации, как уже раннее было отмечено, в рамках субъектов Российской Федерации органами законодательной и ис­полнительной власти создаются территориальные фонды обязатель­ного медицинского страхования.

Территориальным фондам обязательного медицинского страхова­ния принадлежит основная роль в финансовом обеспечении здраво­охранения территорий. Для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС разработаны правила составления, рассмотрения и исполнения бюджета территориального ФОМС, зарегистрированные в Министерстве юстиции РФ (Минюсте России) 24 декабря 2003 г. № 5359. Они позволяют обеспечивать методологическое единство подходов к формированию показателей бюджетов территориальных ФОМС и регламентацию их деятельности по составлению, рассмот­рению проекта бюджета, его утверждению и исполнению.

Финансовые средства территориальных фондов находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов и других фондов и изъятию не подлежат.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхова­ния осуществляет следующие функции:

• аккумулирует финансовые средства на обязательное медицин­ское страхование;

• финансирует ОМС по дифференцированным душевым нор­мативам;

• выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направ­ляемые на ОМС;

• накапливает финансовые ресурсы для обеспечения устойчивой системы ОМС;

• разрабатывает правила ОМС граждан на территории Россий­ской Федерации;

• контролирует поступление в территориальный ФОМС стра­ховых взносов и использование финансовых средств на ОМС;

• ведет персонифицированный учет по всем категориям пла­тельщиков страховых взносов в Российской Федерации;

• согласовывает с органами исполнительной власти, медицински­ми ассоциациями территориальную программу ОМС населения;

• взаимодействует с ФФОМС и другими территориальными фондами.

В бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования подлежат зачис­лению следующие доходы:

• налоговые доходы:

• единый социальный налог – по ставке, установленной Налоговым кодексом Российской Федерации, в части, за­числяемой в территориальные фонды обязательного меди­цинского страхования;

• доходы, распределяемые органами Федерального казначей­ства между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации, поступающие от уплаты следующих налогов, предусмотренных специальными налоговыми режимами:

а) налога, взимаемого в связи с применением упрощенной сис­темы налогообложения, – по нормативу 4,5%;

б) налога, взимаемого в виде стоимости патента в связи с применением упрощенной системы налогообложения, – по нор­мативу 4,5%;

в) минимального налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, – по нормативу 18%;

г) единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности – по нормативу 4,5%;

д) единого сельскохозяйственного налога – по нормативу 3,4%:

• неналоговые доходы:

• недоимки и пени по взносам в территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

• доходы от размещения временно свободных средств террито­риальных фондов обязательного медицинского страхования;

• штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате воз­мещения ущерба;

• безвозмездные поступления:

• межбюджетные трансферты из Федерального фонда обяза­тельного медицинского страхования;

• межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Рос­сийской Федерации, передаваемые территориальным фон­дам обязательного медицинского страхования, в том числе поступления в качестве страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

• прочие поступления, предусмотренные законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Россий­ской Федерации.

Остатки средств на начало и конец отчетного периода не отно­сятся к доходам территориального фонда и являются источниками внутреннего финансирования дефицита бюджета территориального фонда.

Выравнивание финансовых ресурсов обязательного медицин­ского страхования производится путем передачи средств территори­альных фондов филиалам до достижения установленного на терри­тории среднедушевого норматива.

Общая сумма расходов на выполнение территориальной про­граммы ОМС включает расходы:

• на финансирование страховых медицинских организаций, заключивших договоры финансирования обязательного меди­цинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением территориального фонда, на оплату медицинских услуг, расходов на ведение де­ла и формирование резервов;

• на оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, за­страхованным территориальным фондом (в случае осуществ­ления обязательного медицинского страхования территори­альным фондом);

• на оплату лечения жителей других субъектов Российской Фе­дерации;

• на формирование нормированного страхового запаса терри­ториального фонда, предназначенные для обеспечения фи­нансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, резервируемые на случай возникновения критических ситуа­ций с финансированием территориальной программы ОМС и не являющиеся свободными финансовыми средствами.

Величина нормированного страхового запаса определяется в соответствии с Приложением № 1 к Временному порядку финансово­го взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 5 апреля 2001 г. № 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России 6 апреля 2001 г. № 2510/3586-01-34 и Минфином России 27 апреля 2001 г. № 12-03-14 (регистрационный номер Минюста России 2756 от 20 июня 2001 г.).

Объем средств, направляемых на выполнение управленческих функ­ций территориальным фондом (филиалами), определяется по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда, в соответствии с рекомендация­ми Федерального фонда по определению средств на содержание территориального фонда в процентах к сумме прогнозируемых поступле­ний без учета остатка средств на начало года и отражается в расходной части бюджета территориального фонда в абсолютной величине.

Расходы на выполнение управленческих функций территори­альным фондом (филиалами) осуществляются в соответствии со сметой, утверждаемой исполнительным директором территориаль­ного фонда.

Расходы на финансирование иных мероприятий, предусмотрен­ных нормативными правовыми актами Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию, предусматриваются в бюджете территориального фонда при условии обеспеченности тер­риториальной программы ОМС финансовыми средствами и имею­щихся дополнительных возможностей. Указанные расходы включают:

• расходы на выполнение региональных целевых программ по обязательному медицинскому страхованию;

• прочие расходы.

Целевые программы утверждаются в установленном порядке в объемах финансирования, согласованных с органом управления здра­воохранением субъекта Российской Федерации.

К прочим расходам относятся расходы на обучение специалистов системы обязательного медицинского страхования, информационно- публицистическую деятельность, проведение семинаров, совещаний и др.

Расходы на осуществление финансирования научно-исследова­тельских работ, международное сотрудничество находятся в исклю­чительной компетенции Федерального фонда и в расходную часть бюджета территориального фонда не включаются.

Реформа здравоохранения

В последнее десятилетие состояние здоровья населения России за­метно ухудшилось. Средняя продолжительность жизни граждан на 10–12 лет ниже, чем в странах с развитой экономикой. Смертность населения с 1993 по 2003 г. увеличилась на 13,1%, в том числе лиц в трудоспособном возрасте – на 6,7%. Высокими по сравнению со среднеевропейскими показателями остаются уровни материнской, младенческой и детской смертности. Только треть детей в возрасте до 18 лет здоровы. Растет потребность в медицинской помощи, так как течение болезней становится более тяжелым и длительным. Увеличивается удельный вес запушенных патологий, лечение кото­рых требует значительных затрат.

В системе здравоохранения накопились следующие серьезные проблемы:

1. ограниченность государственных гарантий бесплатной меди­цинской помощи, отсутствие профилактики заболеваний, а также несбалансированность их с имеющимися финансовы­ми ресурсами. Как следствие этого, нарастает платность ме­дицинской помощи, причем в неконтролируемых формах. Доступность медицинской помощи для населения снижается, причем в наиболее сложном положении оказываются наи­менее обеспеченные слои граждан. Назрела необходимость в уточнении системы государственных гарантий, неотъемле­мой частью которой явится профилактика заболеваний;

2. сложившаяся система обязательного медицинского страхо­вания (ОМС) не обеспечивает существенного влияния на эффективность использования ресурсов здравоохранения. Ор­ганы исполнительной власти субъектов Российской Федера­ции не выполняют свои обязательства по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование нерабо­тающего населения в полном объеме. Существенно обостри­лась проблема неравенства регионов по уровню финансиро­вания здравоохранения. Централизуемая в Федеральном фон­де обязательного медицинского страхования часть налоговых платежей недостаточна для выравнивания условий финанси­рования территориальных программ ОМС. Деятельность страховых медицинских организаций не смогла существенно повлиять на эффективность использования средств ОМС. Отсутствуют действенные рычаги привлечения средств граж­дан и организаций в систему ОМС;

3. имеющиеся в системе здравоохранения ресурсы используются неэффективно. Существующая система оказания медицин­ской помощи характеризуется избыточной сетью медицин­ских учреждений с низким материально-техническим осна­щением; доминированием стационарной помощи, недоста­точной приоритетностью первичной медико-санитарной помощи, слабым развитием сети специализированных меди­цинских учреждений профилактической направленности, недостаточной мотивацией медицинского персонала к каче­ственной работе.

Для решения накопившихся проблем в сфере здравоохранении в России осуществляется реформа.

Цель реформы здравоохранения – повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Этой цели соответствуют следующие направления и конкретные меро­приятия реформы.

1. Законодательное закрепление государственных гарантий ока­зания медицинской помощи населению. Гарантируемые объемы медицинской помощи конкретизируются на основе стандартизации медицинских технологий, содержащих профилактику заболеваний. Для каждого вида заболеваний на федеральном уровне разрабаты­ваются и утверждаются стандарты медицинской помощи, вклю­чающие перечни медицинских услуг и лекарственных средств, а также алгоритмы выполнения медицинских услуг, единые для всей страны. На их основе субъекты Российской Федерации разрабаты­вают клинико-экономические стандарты, конкретизирующие тре­бования федеральных стандартов и содержащие оценку стоимости оказания медицинской помощи.

В случае если предусмотренные клинико-экономическим стан­дартом медицинские услуги не могут быть предоставлены в связи с наличием медицинских противопоказаний к их применению, га­рантируется оказание медицинской помощи, не предусмотренной клинико-экономическим стандартом, что предполагает более высо­кий уровень принятия решения – врачебной комиссией медицин­ской организации. Такой подход, с одной стороны, обеспечивает конкретизацию объемов бесплатной помощи, с другой – сохраняет необходимую свободу врача при принятии решения.

2. Модернизация системы обязательного медицинского страхо­вания предполагает:

упорядочение положения субъектов правоотношений по обя­зательному медицинскому страхованию;

• завершение перевода системы ОМС и в целом отрасли здравоохранения на страховые принципы. Действующая бюджетно- страховая система финансирования здравоохранения должна быть преобразована в систему финансирования, основанную на страховом принципе, т.е. двухканальная система поступле­ния финансовых средств в медицинскую организацию должна уступить место преимущественно одноканальной системе;

• перенесение части финансовой ответственности в негосударст­венный сектор. Страховые медицинские организации должны стать информированными покупателями медицинской помо­щи в интересах застрахованных. Участие страховых медицин­ских организаций в системе ОМС необходимо для создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтере­сованных в защите прав пациентов и в повышении эффек­тивности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховых медицинских организаций друг с другом за застрахованных. Одним из ос­новных условий достижения конкуренции – это реальный выбор самими застрахованными страховой медицинской ор­ганизации;

• укрепление финансовой основы системы обязательного ме­дицинского страхования за счет реализации территориальных программ и более жестких обязательств бюджетов субъектов Российской Федерации по ОМС неработающего населения. Страховые взносы субъекта Российской Федерации на обяза­тельное медицинское страхование неработающего населения должны устанавливаться в размере, не меньшем размера, обеспечивающего сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы ОМС, и ее стоимости.

3. Совершенствование системы оказания медицинской помощи. В ряду главных мероприятий:

• обеспечение приоритетного развития первичной медико- санитарной помощи с акцентом ее направленности на про­филактику заболеваний, осуществление программы развития общих врачебных практик. В ближайшие два года новым диа­гностическим оборудованием необходимо оснастить более 10 тыс. муниципальных поликлиник, из них более трети – на селе, а также значительное число районных больниц и фельдшерских пунктов. В начале 2006 г. заработная плата участковых терапевтов, педиатров и врачей обшей практики в среднем выросла на 10 тыс. руб. в месяц, а медсестер – не менее чем на 5 тыс. руб. Будет обеспечена подготовка более десятка тысяч участковых врачей и врачей обшей практики, обновлен автопарк «скорой помощи», включая приобретение реанимобилей, медоборудования и современных систем связи;

• повышение доступности высоких медицинских технологий в кардиохирургии, онкологии, травматологии и прежде всего их использование при лечении детей. Число граждан, которым за счет федерального бюджета будет оказана высокотехноло­гичная медицинская помощь, должно вырасти к 2008 г. не менее чем в четыре раза. Для этого предстоит поднять эффективность работы как уже существующих центров высоких ме­дицинских технологий, так и построить новые, прежде всего в субъектах Российской Федерации, включая Сибирь и Дальний Восток;

• перемещение части объемов медицинской помощи со ста­ционарного на амбулаторный этап, сокращение части излиш­них мощностей больниц, их использование для реабилитаци­онного лечения и оказания медико-социальной помощи;

• преобразование значительной части медицинских учреждений в новые организационно-правовые формы государственных (муниципальных) автономных учреждений и автономных не­коммерческих организаций, обладающие большей самостоя­тельностью в использовании ресурсов и получающие эти ре­сурсы за результаты своей деятельности;

• обеспечение перехода от принципа содержания медицинских учреждений к принципу оплаты конкретных объемов меди­цинской помощи;

• переход к новым методам оплаты труда медицинских работ­ников.

В совокупности эти меры будут способствовать позитивным преобразованиям в системе здравоохранения, сформируют культуру здоровья у населения, повысят ответственность граждан за состояние собственного здоровья, улучшат финансовое обеспечение отрасли, повысят качество и доступность медицинской помощи, усилят ее профилактическую направленность.

Будут созданы и внедрены приоритетные программы развития на основе улучшения инвестиционной привлекательности.

4.Обеспечение доступа граждан к эффективным, безопасным и качественным лекарственным средствам, формирование комплекс­ной программы лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан.

Для обеспечения населения эффективными, безопасными и качественными лекарственными средствами будут решены следующие задачи:

• внедрение в практику здравоохранения эффективных механиз­мов финансирования лекарственного обеспечения населения, в первую очередь социально уязвимых категорий граждан;

• внедрение дополнительного медицинского страхования лекарственного обеспечения граждан (лекарственное страхование);

• совершенствование системы государственного регулирования цен на лекарственные средства;

• совершенствование механизмов государственного контроля деятельности субъектов обращения лекарственных средств с учетом международных регуляторных требований.

5.Планируется разработать приоритетные направления деятельности государства в сфере обеспечения граждан качественными, эффектив­ными, безопасными и доступными лекарственными средствами.

С целью приведения законодательства Российской Федерации в соответствие с международными требованиями планируется разрабо­тать Технический регламент «О лекарственных средствах», нацио­нальные стандарты «Правила проведения качественных клинических исследований лекарственных средств», «Правила лабораторной прак­тики», «Правила оптовой торговли лекарственными средствами».

Улучшение состояния здоровья детей и женщин путем повы­шения доступности и качества медицинской помощи.

6.Охрана здоровья матерей и детей, репродуктивного здоровья на­селения России при сложившейся социально-демографической си­туации в последние годы становится одним из основных критериев эффективности здравоохранения. Планируемый комплекс мер по созданию эффективной системы охраны материнства и детства, ре­продуктивного здоровья будет способствовать обеспечению единой государственной политики и поддержки в этой области; совершен­ствованию законодательной и нормативной базы; сохранению и укреплению здоровья матери и ребенка, профилактике нарушений репродуктивного здоровья населения.

Решение поставленной задачи планируется реализовывать за счет:

• расширения и интенсификации профилактической деятель­ности, включая всеобщую диспансеризацию детей;

• расширения видов специализированной и высокотехнологич­ной медицинской помощи;

• внедрения высокотехнологичных методов диагностики и профилактики наследственных и врожденных заболеваний, поро­ков развития у детей;

• развития перинатальной помощи;

• осуществления системы эффективных мер по сохранению и восстановлению репродуктивного здоровья;

• разработки и реализации мер по улучшению показателей здо­ровья подростков, в том числе юношей допризывного и при­зывного возрастов.

Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия, защита прав потребителя и благополучия человека.

7.Одним из важнейших аспектов реформирования здравоохране­ния является усиление и совершенствование мер, направленных на профилактику социально обусловленных заболеваний (инфекцион­ных и массовых неинфекционных) и снижение риска воздействия неблагоприятных факторов среды обитания на население.

В целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благопо­лучия населения Российской Федерации будет продолжено осуще­ствление мероприятий, направленных на снижение уровня инфек­ционной заболеваемости, профилактику, выявление и устранение влияния вредных и опасных факторов среды на здоровье человека, обеспечение санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации, недопуще­ние распространения инфекционных болезней при заносе на терри­торию страны.

Для развития нормативного правового регулирования в сфере обеспечения благополучия человека будут установлены, с учетом степени риска причинения вреда, необходимые требования сани­тарно-эпидемиологической безопасности среды обитания человека, продукции, процессов производства, эксплуатации, хранения, пере­возки, реализации и утилизации.

Будет реализован комплекс мер по снижению масштабов алкого­лизма и наркомании, укреплению здорового образа жизни, развитию физической культуры и спорта.

Повышение качества профессиональной подготовки и пере­подготовки кадров здравоохранения.

С целью повышения качества подготовки специалистов в сис­теме непрерывного профессионального образования и конкуренто­способности российского диплома о высшем медицинском образо­вании, реализации первоочередных мероприятий, вытекающих из Болонских договоренностей, будет обеспечено завершение форми­рования системы медицинского и фармацевтического образования в соответствии с международным ВОЗ требованиями.

Продолжится совершенствование единой национальной системы контроля качества подготовки специалистов на всех этапах непре­рывного образования.

Государственный заказ на подготовку кадров здравоохранения будет соответствовать дифференцированным нормативам потребности в различных видах медицинских услуг, учитывающим региональные особенности организации работы и размещения сети медицинских учреждений, демографическую ситуацию и динамику здоровья насе­ления, а также необходимость возрождения профилактики заболева­ний как традиции российской медицинской школы.

8. Создание на базе развития фармацевтики и биотехнологии принципиально новых эффективных методов профилактики, диа­гностики и лечения, лекарственных средств и диагностических пре­паратов нового поколения.

Радикальные инновации, способные конкурировать в мире, будут связаны с развитием биомедицинских исследований и применением биотехнологий для создания принципиально новых эффективных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, лекар­ственных средств и диагностических препаратов нового поколения.

Развитие телемедицинских услуг, обеспечивающих возможность дистанционной диагностики, анализа данных результатов обследо­вания, уточнения диагноза и консультирования, создание систем мониторинга состояния здоровья населения, включая паспорт здо­ровья, систем персонифицированного учета медицинских услуг на основе внедрения телекоммуникационных технологий.

С использованием программно-целевых методов будут разрабатываться меры, направленные на повышение качества медицинской помощи и улучшение показателей здоровья населения, включаю­щие развитие стандартизации в здравоохранении, разработку новых технологий и методов медицинской и социальной реабилитации.

Важным направлением повышения здоровья населения будут являться меры, создающие условия для развития массового спорта.

За последние годы объемы финансовых средств, затрачиваемых на обязательное медицинское страхование, существенно возросли. Бюджет Федерального фонда ОМС за четыре последних года увели­чился более чем в 20 раз.

Однако проблемы, связанные с финансовым обеспечением ОМС, остаются. К важнейшим из них могут быть отнесены следующие:

• несбалансированность программы обязательного медицинского страхования с имеющимися финансовыми ресурсами;

• отсутствие действенных механизмов выравнивания условий реализации базовой программы ОМС как по отдельным субъ­ектам Российской Федерации, так и в пределах каждого из них. Централизуемая в Федеральном фонде обязательного меди­цинского страхования часть налоговых платежей недостаточ­на для оказания целевой финансовой помощи;

• проблема уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, отсутствие механизмов экономического стимули­рования субъектов Российской Федерации на осуществление указанных платежей в полном объеме, а также механизмов взыскания недостающих средств в судебном порядке.

В связи с этим выделим три актуальных направления развития медицинского страхования в Российской Федерации.

• укрепление финансовой базы страхования;

• единая система стандартов, на которую должна опираться страховая медицина;

• развитие нормативно-правовой базы.

Меры по решению указанных проблем и достижению постав­ленных целей предпринимаются. Однако необходимо констатиро­вать, что кардинально исправить ситуацию пока не удалось.

По данным ФФОМС, ставка ЕСН до 2005 г., зачисляемого в фонды обязательного медицинского страхования, – 3,6% (эффек­тивная ставка, учитывая шкалу регрессии и уровень льготного нало­гообложения, составляла 3%), а также ставки других видов налогов (единый сельскохозяйственный налог, налог на вмененный доход и др.) не обеспечивали необходимого поступления средств в систему ОМС. Фактически было обеспечено исходя из этой ставки только 28–38% потребности финансирования Базовой программы ОМС.

В 2005 г. базовая ставка единого социального налога (ЕСН) бы­ла снижена в части, зачисляемой в фонды обязательного медицин­ского страхования, с 3,6% от фонда оплаты труда до 2,8%.

Снижение ставок ЕСН в 2005 г. сократило поступления в сис­тему ОМС, по официальным оценкам, на 16 млрд руб. В результате учреждения здравоохранения недополучили средства по статьям расходов, которые осуществляются за счет ОМС, а именно – на заработную плату, медикаменты, питание, мягкий инвентарь.

Остается проблемной сфера выравнивания условий реализации базовой программы ОМС. Действующие механизмы финансового выравнивания условий деятельности учреждений здравоохранения в регионах не обеспечивают равенства граждан в получении гаранти­рованной государством бесплатной медицинской помощи. Разрыв в финансировании территориальных программ ОМС составляет от 40 руб. до 2,5 тыс. руб. в расчете на одного жителя по регионам, или достигает 60 раз. Признано, что в ФФОМС для последующего перераспределения централизуется недостаточный объем средств. Так, например, бюджет ФФОМС на 2004 г. был утвержден в сумме 6,4 млрд руб., в то время как эту сумму, по расчетам специалистов, необходимо было увеличить минимум в 5 раз.

С целью преодоления данной ситуации с 2005 г. увеличена доля ЕСН, зачисляемого в ФФОМС, с 0,2 до 1% и соответственно сни­жена доля налога, зачисляемого в территориальные фонды обяза­тельного медицинского страхования, с 3,4 до 1,8%.

Такое перераспределение средств в системе ОМС при общем снижении ставки ЕСН на 0,8% в абсолютных цифрах увеличило доходность ФФОМС, но при этом резко снизились доходы терри­ториальных фондов ОМС, прежде всего тех субъектов Российской Федерации, которые являются регионами-донорами. Однако резкое снижение ставки ЕСН, зачисляемой в территориальные фонды ОМС, и последующее за этим сокращение поступлений денежных средств в указанные фонды ставит перед ФФОМС невыполнимую задачу. Даже при четырехкратном увеличении ставки ЕСН, зачис­ляемой в этот фонд, компенсировать территориальным фондам вы­падающие доходы в полном объеме он не сможет.

Таким образом, на фоне общего дефицита ресурсов достижение более эффективного выравнивания уровня финансирования меди­цинской помощи населению при предложенном перераспределении средств представляется проблематичным.

С целью решения проблемы уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения с 2003 г. Пенсионным фондом Россий­ской Федерации осуществляется дополнительное финансирование расходов на обязательное медицинское страхование неработающих пенсионеров. Участие Пенсионного фонда в финансировании указан­ных расходов рассматривается как экономический механизм, стимули­рующий приток страховых взносов за неработающее населения.

По информации Пенсионного фонда Российской Федерации, в 2006 г. на финансирование дополнительных платежей на обязатель­ное медицинское страхование неработающих пенсионеров за счет средств Пенсионного фонда израсходовано 1,5 млрд руб., в 2007 г. объем средств увеличен до 6,5 млрд руб. При этом расчетный раз­мер дополнительного платежа на одного неработающего пенсионера в год составил соответственно 525 и 580 руб. в год.

В 2006 г. соглашения о финансировании дополнительных пла­тежей на ОМС неработающих пенсионеров с участием средств ПФР были заключены с 18 субъектами Российской Федерации. В течение 2007г. число участников программы увеличилось до 36, а общая численность неработающих пенсионеров, на которую рассчитыва­ются средства, направляемые в субъекты Российской Федерации, достигла 12 млн чел.

Увеличение объема средств, поступающих в систему ОМС, по­зволило в большинстве субъектов Российской Федерации увеличить среднедушевой норматив финансирования территориальных про­грамм ОМС, повысить тарифы на оплату медицинской помощи.

Так, по субъектам Российской Федерации за 9 месяцев 2007 г. среднедушевой норматив финансирования территориальных программ ОМС увеличился в среднем на 14,96%, а тарифы на меди­цинскую помощь – на 15,29%. В отдельных субъектах Российской Федерации отмечен более существенный рост указанных нормативов. Дополнительные средства, поступающие в лечебные учреждения на оплату медицинских услуг по возросшему тарифу, использовались в первую очередь на улучшение лекарственного обеспечения, питание больных, стимулирующие выплаты медицинским работникам.

Как следует из анализа деятельности системы ОМС за послед­ние четыре года, преодолеть негативные тенденции развития отрас­ли по прежнему не удалось. Положение усугубляется отсутствием необходимой нормативно-правовой базы.

В 2008 г. намечено продолжить модернизацию системы здравоохранения. Целью модернизации является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Для ее достижения планируется:

• конкретизировать программу государственных гарантий оказа­ния гражданам Российской Федерации бесплатной медицин­ской помощи;

• осуществить переход от бюджетно-страховой системы финан­сирования здравоохранения к преимущественно страховой;

• провести реструктуризацию системы оказания медицинской помощи.

С этой целью разрабатываются проекты Федеральных законов «Об обязательном медицинском страховании» (новая редакция), «О государственных гарантиях медицинской помощи», «О государст­венных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях».

Необходимо отметить, что меры, которые планируется осущест­вить в рамках модернизации системы здравоохранения и обязатель­ного медицинского страхования, не сопровождаются программными установками по увеличению размера и доли совокупных расходов на здравоохранение. Однако без достаточных финансовых средств нельзя приступать к реструктуризации и модернизации отрасли. Обязательным условием успешного проведения реформы является ее реальное финансовое обеспечение. Представляется, что реструк­туризация медицинского страхования должна идти одновременно с поэтапным наращиванием ресурсов.