1.1 Понятие добровольного медицинского страхования и его место в системе медицинского страхования

Современное экономическое развитие общества невозможно представить без системы медицинского страхования. Этот вид страхования является важным элементом инфраструктуры рыночных отношений в большинстве индустриально развитых стран, неотъемлемой частью общественных отношений, гарантом благополучия населения и стабильного развития государства.

Характеризуя медицинское страхование, необходимо определить цели его правового регулирования.

Для эффективного правового регулирования общественных отношений одних норм недостаточно. Как отмечал И.А. Покровский, право "...есть не самоцель, а лишь средство для достижения некоторой цели" Покровский И.А. Основные проблемы гражданского права. М., 1998. С. 61.. Любая норма права рассматривается с позиции не только "данности", но и с точки зрения того, какой она должна быть. При этом необходимо помнить, что "ни практик, ни теоретики не могут абстрагироваться от конечной цели правовых норм, если желают понять смысл последних, направлять процесс их толкования, давать координаты сфер применения или предвидеть пути эволюции" Бержель Ж.-Л. Общая теория права / Под общ. ред. В.И. Данилевского; пер. с фр. М., 2000. С. 56..

Все вышеизложенные положения были сформулированы в отношении права в целом, вместе с тем они применимы и к правовому регулированию общественных отношений в медицинском страховании.

Отсюда следует, что правовое регулирование медицинского страхования должно обеспечивать достижение конкретных целей, которые и определяют содержание правовых норм при их создании и смысл, придаваемый им при толковании.

Все цели правового регулирования можно классифицировать по различным основаниям. Первую группу составляют цели, закрепленные в законе.

Вторую группу целей можно выделить из содержания договора, так как медицинское страхование осуществляется в форме договора и его субъекты, вступая в соглашение, преследуют свои цели, которые правовое регулирование не может игнорировать.

Третью группу целей правового регулирования можно определить исходя из анализа места медицинского страхования в российском правопорядке.

Далее автор более подробно рассмотрит выше обозначенные цели.

К первой группе относятся цели, закрепленные в преамбуле и абзаце 2 ст. 1 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Среди них можно выделить следующие:

1) усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях;

2) гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств;

3) финансировать профилактические мероприятия за счет накопленных средств.

Вторую группу составляют, как отмечалось выше, цели, обусловленные содержанием договора медицинского страхования.

Исходя из основной функции страхования в гражданском обороте, следует определить и основную цель правового регулирования медицинского страхования - обеспечение защиты интересов частных лиц путем оплаты медицинских услуг тому из них, которому в результате наступления определенного, предусмотренного события причинен вред, связанный с имущественными затратами на оказание медицинской помощи и прохождением профилактических мероприятий.

Следующей целью, входящей во вторую группу, следует признать обеспечение публичного интереса, т.е. финансовой устойчивости, договорными средствами.

Данная цель определяется исходя из того, что для защиты интересов частных лиц (граждан) страховой фонд должен функционировать, предоставляя в любой момент средства для выплат. Следовательно, обеспечение, формирование и управление средствами этого фонда являются вспомогательной целью, необходимой для достижения основной. И хотя эта цель носит публичный характер, достижение ее не должно обеспечиваться лишь публично-правовым (финансовым) регулированием.

Сумма собираемых средств, являющаяся платой за страхование, характер страховых случаев, размер выплат - это условия договора медицинского страхования, составляющие его содержание (ст. 4 ЗоМС). Именно в этих элементах договора имеется публичный интерес, который рассматривался выше.

Таким образом, можно констатировать, что публичный интерес, имеющийся в каждом договоре медицинского страхования, может и должен реализовываться, в том числе и гражданско-правовыми средствами.

Следующей целью, вытекающей из содержания договора медицинского страхования, является защита интересов страхователя (застрахованного лица).

Данную цель можно проследить исходя из анализа следующего положения. Финансовая устойчивость страховой медицинской организации зависит от правильной структуры принятых на себя рисков. Ее создание требует от страховщика профессионализма и специальных знаний.

Кроме этого, как правило, в страховом фонде при добровольном медицинском страховании накапливаются значительные средства, которые в настоящее время могут быть и не нужны для оплаты медицинских услуг. Следовательно, денежные средства страхового фонда несут инвестиционный потенциал, и только профессионалы могут грамотно им распорядиться.

Выбор портфеля рисков и политика инвестирования средств страхового фонда называются управлением рисками.

Политика управления рисками предполагает необходимость в стандартизации рисков, принимаемых на медицинское страхование, что, в свою очередь, означает стандартизацию условий договора.

Профессионализм, мощная финансовая база страховой медицинской организации, стандартизация условий договора медицинского страхования неизбежно ведут к тому, что страховщик в отношениях со страхователем может до определенной степени диктовать ему свои условия при заключении и исполнении договора. Подобное положение, как показывает и мировая практика, фактически используется страховщиком для получения необоснованной выгоды за счет страхователя.

В данном случае правовое регулирование не может остаться в стороне от такого фактического неравенства при формальном юридическом равенстве субъектов. В связи с этим следующей целью правового регулирования медицинского страхования является обеспечение защиты страхователя (застрахованного лица) от возможного использования страховой медицинской организацией своего профессионализма и фактически более сильного положения на рынке для недобросовестного извлечения прибыли.

Следующая цель данной группы производна от предыдущей и состоит в достижении свободы договора медицинского страхования и равенства его участников.

Далее автор более подробно рассмотрит такую цель, как свобода договора. Необходимо отметить, что отход от свободы договора проявляется в медицинском страховании в том, что договоры страхования заключаются на стандартных условиях Правил страхования. В таком случае договор медицинского страхования является договором присоединения. Следует отметить, что в большинстве стран Европы до 1992 г. договоры страхования могли заключаться исключительно по Правилам страхования, прошедшим контроль в органах страхового надзора. Однако в 1992 г. были приняты директивы третьего поколения, в соответствии с которыми был установлен запрет на предварительный контроль правил со стороны органа страхового надзора Турбина К.Е. Правовые способы и законодательные основания защиты прав и интересов в договоре страхования // Страховое право. 2004. N 1. С. 17..

Подобное положение в области страхования развивалось и в РФ. Так, в соответствии с Законом РФ "О страховании" заключение договоров стало осуществляться только по Правилам, одобренным в органе страхового надзора. Со вступлением в силу в 1996 г. ч. II ГК РФ было установлено правило, закрепленное в п. 3 ст. 943 ГК РФ, позволяющее сторонам при заключении договора отступать от Правил страхования.

Таким образом, несмотря на стандартизацию условий договора медицинского страхования, законодатель устраняет сплошной публичный контроль и обеспечивает возможность использовать свободу договора.

Далее автор рассмотрит равенство сторон в договоре медицинского страхования. Как уже отмечалось выше, фактическое неравенство сторон в соглашении нивелируется посредством использования законодателем и правоприменителями средств для восстановления равенства, вводя юридическое неравенство.

Таким образом, можно констатировать, что правовое регулирование договора медицинского страхования, за исключением его использования в качестве реализации конституционной обязанности (ст. 41 Конституции РФ), органически включено и должно оставаться в составе гражданского права.

Следующей целью, входящей в рассматриваемую группу, является соотношение медицинского страхования с зарубежными правопорядками.

Вступление России в ВТО неизбежно приведет к открытию рынка страховых услуг, хотя, может быть, и с некоторой отсрочкой. В таком случае необходимо обеспечить взаимодействие российского правового регулирования медицинского страхования с зарубежными правопорядками.

До 1997 г. предоставление страховых услуг иностранными компаниями в соответствии со ст. 8 ЗоСД было запрещено. Однако с принятием Соглашения на о. Корфу Соглашение о партнерстве и сотрудничестве, учреждающее партнерство Российской Федерации, с одной стороны, и Европейского сообщества и его государствами-членами - с другой (о. Корфу, 24 июня 1999 г.) // СЗ РФ. 1998. N 16. Ст. 1802. с 1 декабря 1997 г. Россия взяла на себя обязательство допустить на внутренний рынок страхования компании стран ЕС, действующие по нормам и правилам, применяемым в сообществе.

В настоящее время в России деятельность иностранных страховых организаций ограничена. "Лицензии непосредственно иностранным компаниям не выдаются, но они участвуют в страховании на территории РФ через свои дочерние компании, которые работают по правилам, принятым в головных компаниях" Фогельсон Ю.Б. Договор страхования в российском гражданском праве: Дис. ... док. юр. наук. М., 2005. С. 49.. Данные обстоятельства порождают проблемы взаимодействия российского и иностранного права в сфере медицинского страхования. Так, в одной из дочерних страховых компаний при медицинском страховании размер выплаты определяется в процентах к страховой сумме, а проценты устанавливаются в зависимости от заболевания и его характера. Данные правила действовали в головной компании для определения процентов с помощью специальных таблиц. Такие положения договора вступают в противоречие с п. 1 ст. 934 ГК РФ, где установлено правило, согласно которому выплата при наступлении страхового случая должна производиться в размере страховой суммы. Однако, как отмечал Ю.Б. Фогельсон, "возможно иное, более мягкое толкование текста п. 1 ст. 934 ГК РФ, при котором страховую сумму следует понимать как величину, необязательно точно определенную при заключении договора, но определимую при наступлении страхового случая" Там же. С. 50..

Данный пример наглядно характеризует необходимость согласования правового регулирования медицинского страхования, да и страхования в целом, в российском законодательстве с иностранными правопорядками.

Добровольное медицинское страхование, являясь разновидностью личного страхования, существенно отличается от других видов личного страхования. Такая ситуация вызвана специфической целью медицинского страхования - страхователь или застрахованное лицо заинтересованы не в получении страховой суммы, как в остальных договорах, а в получении медицинской помощи.

Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). При этом право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. В добровольном медицинском страховании в случае наступления страхового случая застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение - оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

В связи с этим признаки договора ДМС не совпадают с понятием договора личного страхования по ст. 934 ГК РФ. Кроме того, участие в ДМС медицинского учреждения создает необходимость заключения двух договоров. Таким образом, желательно, чтобы данному договору была посвящена отдельная статья в ГК РФ.