Приложение № 5

┌───────┐

│0401061│

______________________ _____________________ ______________________ └───────┘

Поступ. в банк плат. Оконч. срока акцепта Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ТРЕБОВАНИЕ N __________ _________________

Дата Вид платежа

─────────┬──────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────

Условие │ │Срок для │

оплаты │ │акцепта │

│ │ │

─────────┼──────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────

Сумма │

прописью │

│

─────────┴─────────────────────┬────────┬────────────────────────────────────

ИНН │Сумма │

│ │

├────────┼────────────────────────────────────

│Сч. N │

Плательщик │ │

───────────────────────────────┼────────┤

│БИК │

├────────┤

│Сч. N │

Банк плательщика │ │

───────────────────────────────┼────────┼────────────────────────────────────

│БИК │

├────────┤

│Сч. N │

Банк получателя │ │

───────────────────────────────┼────────┤

ИНН │Сч. N │

│ │

├────────┼──────┬───────────┬─────────────────

│Вид оп. │ │Очер. плат.│

├────────┤ │ │

│Наз. пл.│ ├───────────┤

├────────┤ │ │

Получатель │Код │ │Рез. поле │

───────────────────────────────┴────────┴──────┴───────────┴─────────────────

Назначение платежа

Дата отсылки (вручения) плательщику предусмотренных договором документов

_____________________________________________________________________________ Подписи Отметки банка получателя

_________________________

М.П.

_________________________

──────┬───────┬──────┬───────┬───────┬────────

N ч. │N плат.│ Дата │Сумма │ Сумма │Подпись Дата помещения в картотеку

плат.│ордера │ плат.│частич-│остатка│

│ │ордера│ного │платежа│

│ │ │платежа│ │

──────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────────

│ │ │ │ │ Отметки банка плательщика

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │