Тема 9. Система обязательного медицинского страхования России

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее - Закон) принятый в 1991 году. Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

Обязательное медицинское страхование включает предоставление гражданам бесплатной медицинской помощи. В регионах разрабатываются для этого программы. На примере программы, реализуемой в Свердловской области, рассмотрим какие виды помощи оказываются бесплатно и по каким нормативам.

За счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования предоставляется первичная медико-санитарная, в том числе неотложная, медицинская помощь, и специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь, предусматривающая также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации и медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области (далее - территориальная программа обязательного медицинского страхования).

В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования предоставляются: амбулаторно-поликлиническая помощь, специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан и др.

Нормативы объемов медицинской помощи рассчитываются в единицах объема на одного человека в год. Нормативы используются для планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой, и в среднем по Свердловской области в 2010 году составляли:

для скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи показатель объема выражается в количестве вызовов в расчете на одного человека в год, норматив вызовов в среднем по области составляет 0,318 вызова;

для амбулаторной, в том числе неотложной, медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, показатель объема выражается в количестве посещений в расчете на одного человека в год, норматив посещений в среднем по области составляет 9,553 посещения, в том числе в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, - 8,182 посещения;

для медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, показатель объема медицинской помощи выражается в количестве пациенто-дней в расчете на одного человека в год, норматив количества пациенто-дней в среднем по Свердловской области составляет 0,586 пациенто-дня, в том числе в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, - 0,490 пациенто-дня;

для стационарной медицинской помощи, предоставляемой в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, показатель объема медицинской помощи выражается в количестве койко-дней в расчете на одного человека в год, норматив объема стационарной помощи в среднем по Свердловской области составляет 2,777 койко-дней, в том числе в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, - 1,894 койко-дня.

При формировании Программы на 2010 год нормативы объемов медицинской помощи откорректированы с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения Свердловской области, климатогеографических условий и транспортной доступности медицинских организаций.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по Программе рассчитаны с учетом Постановления Правительства Российской Федерации от 02.10.2009 N 811 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год", а также минимально необходимого уровня финансового обеспечения медицинской помощи в 2010 году и составляют в среднем:

норматив затрат на одно посещение в амбулаторно-поликлиническую организацию составляет в среднем 217,50 рубля, в том числе 149,00 рубля за счет средств обязательного медицинского страхования;

норматив затрат на один пациенто-день в дневном стационаре составляет в среднем 476,70 рубля, в том числе 325,40 рубля за счет средств обязательного медицинского страхования;

норматив затрат на один койко-день в стационаре составляет в среднем 941,20 рубля, в том числе 661,0 рубля за счет средств обязательного медицинского страхования;

норматив затрат на один вызов скорой медицинской помощи составляет в среднем 1705,91 рубля.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках программы обязательного медицинского страхования, рассчитаны без учета расходов на коммунальные услуги и услуги по содержанию имущества, а также расходов на увеличение стоимости основных средств, которые осуществляются за счет средств бюджета соответствующего уровня.

Подушевые нормативы финансирования.

Расходы на финансирование здравоохранения Свердловской области установлены в рублях в расчете на одного человека в год и составляют в среднем 6908,2 рубля.

Подушевые нормативы финансирования Программы установлены в рублях в расчете на одного человека в год (без учета расходов, связанных с обеспечением необходимыми лекарственными средствами категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг) и составляют в среднем 6871,6 рубля, в том числе 2765,6 рубля за счет средств обязательного медицинского страхования и 4106,1 рубля за счет средств соответствующих бюджетов.

Формирование тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется Министерством здравоохранения Свердловской области в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативами, определенными Программой.

Приложение N 1

Виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой населению Свердловской области в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим на территории Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2010 год

Обязательное медицинское страхование может дополняться добровольным медицинским страхованием.